在临床工作中，“胸痛”不仅指胸部的疼痛，还包括胸闷、憋喘、心悸、压迫感、烧灼感、紧缩感等多种胸部不适感，甚至可能表现为下颌、颈部、肩部、上肢、背部或上腹部等胸部以外部位的不适。当患者出现新发胸痛，或者胸痛的性质、强度、持续时间等发生变化时，应高度警惕并考虑为急性胸痛。

        胸痛由多种病因引起，其严重程度不一，因此必须迅速对胸痛患者的危险程度进行准确评估。评估结果将指导后续的救治流程：对于可能致命的胸痛患者，需要立即启动抢救措施;对于中危胸痛患者，则需要进行持续的动态评估和监测;而对于低危胸痛患者，应进行合理的分流以确保他们得到适当的治疗。本文将根据《急性胸痛急诊诊疗专家共识(2019)》整理胸痛的评估规范及流程，供临床医师参考。

        一、胸痛的病因与分类

        胸痛按照风险程度可分为致命性胸痛和非致命性胸痛，常见原因可分为心源性和非心源性病因(表1)。

        表1 胸痛的常见病因与分类

        二、急性非创伤性胸痛急诊分诊策略

        立即监护或抢救：如果患者出现意识改变、动脉血氧饱和度低于90%伴随呼吸衰竭、血压显著异常、严重心律失常、既往冠心病史且硝酸酯类药物无效、马方综合征伴严重高血压、呼吸困难且患侧胸廓饱满等症状，应立即送入监护室或抢救室。

        尽快监护并检查：胸痛伴有以下任一情况的患者，应尽快进行监护并完善相关检查：长期卧床或长途旅行后突发胸痛且持续不缓解、确诊肿瘤或下肢静脉血栓后突发胸痛且持续不缓解、无冠心病史但突发胸痛伴有喘憋、伴咯血、近四周内有手术并有制动史、合并多种心血管病高危因素、长期高血压控制不佳。

        常规就诊：对于不伴有上述情况的胸痛患者，如有胸壁压痛、与呼吸相关的胸痛、超过一周的轻度胸痛，可以进行常规就诊。

        三、致命性胸痛的快速识别

        在接诊胸痛患者时，医疗专业人员需要迅速关注患者的血流动力学和心脏电活动，并评估胸痛的持续时间。结合病史、症状、体格检查和辅助检查，可以快速识别出高危的急性冠状动脉综合征(ACS)、急性主动脉夹层(AAD)、急性肺栓塞(APE)和张力性气胸等致命性胸痛疾病。

        病史评估

        心血管危险因素：询问患者是否有高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史等。

        深静脉血栓形成危险因素：了解患者是否有长途乘车和飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床等。

        慢性肺病史：是否有肺大疱、肺结核等慢性肺病史或剧烈咳嗽、体型瘦长等。

        症状评估

        ACS症状：发作性胸部闷痛、压迫感或憋闷感，可能放射至上肢、后背部或颈部，劳累、情绪激动、气候骤变等均可诱发，持续数分钟至数十分钟，休息或硝酸甘油可缓解。

        AAD症状：持续撕裂样胸、背痛，可能伴有血压明显升高、双侧肢体血压差别较大。

        APE症状：常伴呼吸困难或咯血，可能合并氧饱和度下降，甚至晕厥、猝死。

        张力性气胸症状：表现为极度呼吸困难，缺氧严重者可能出现发绀、窒息。

        体格检查

        血压和四肢血压：检查是否对称，有无心脏和外周血管杂音。

        肺部检查：注意肺动脉第二心音是否亢进、双肺呼吸音是否对称。

        下肢检查：观察是否存在不对称、静脉炎或水肿等情况。

        辅助检查

        心电图：所有胸痛患者在首次医疗接触后应在10分钟内完成心电图检查，并动态观察。

        实验室检查：根据疑似诊断选择肌钙蛋白、D-二聚体、脑钠肽、血气分析、出凝血功能、血生化检验等。

        影像学检查：超声、X线、CT、CTA等，胸痛三联CTA可同时鉴别ACS、AAD、APE三种高危胸痛。

        四、中低危胸痛的诊断与评估策略

        在急诊中，对于中低危胸痛患者的诊断与评估需要综合考虑心源性和非心源性疾病的可能性。以下是针对这类患者的诊断与评估策略：

        心电图检查

        对于所有胸痛患者，均应立即进行心电图检查，以排除心脏疾病的可能性。心电图是诊断心脏疾病的基本工具，对于快速识别心脏问题至关重要。

        POCT和影像学检查

        对于诊断不明确的患者，应选择合适的即时检验(POCT)或影像学检查，并根据病情复查心电图。这些检查有助于进一步明确诊断，排除或确认非心源性胸痛的病因。

        鉴别诊断

        对于症状提示为非心源性胸痛的患者，需要鉴别的疾病至少包括以下病种：

        呼吸系统疾病：如气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤、肺部感染等。

        消化系统疾病：如胃食管反流病、自发性食管破裂、食管动力疾病、食管裂孔疝、食管癌等。

        胸壁疾病：如急性肋软骨炎、肋骨骨折、胸椎疾病、带状疱疹和肿瘤等。

        神经精神疾病：如颈椎/脑血管疾病、神经官能症等。

        纵隔疾病：如纵隔气肿、纵隔肿瘤、纵隔炎等。

        其他疾病：如强直性脊柱炎、急性白血病、多发性骨髓瘤等。

        科学救治与分流

        n对于再次评估为中低危的胸痛患者，应科学救治、及时分流，安排患者住院、离院或专科就诊。具体措施包括：

        n依据诊疗指南制定患者的药物治疗方案，包括早期药物治疗及长期预防方案。

        n对患者进行详细的出院指导，告知诊断、预后、随访时间和注意事项等，并向患者说明疾病的表现、发生紧急情况时呼叫救护车或到急诊科就诊的重要性。

        未完成评估患者的处理

        对于未完成全部评估而提前离院的胸痛患者，接诊医师应告知其潜在的风险、症状复发时的紧急处理和预防措施等事项，签署并保存相关医疗文书。

        长期管理

        对于ACS、AAD、APE等疾病，需长期服药、逐步康复和防止复发。建议针对此类疾病可建立院内专病随访中心，统一管理、登记、指导，做到包括预防、救治、康复在内的患者“全程管理”。

        后续诊疗和随访计划

        对于从急诊完成评估的中低危胸痛患者，医师应根据病情制定后续诊疗和随访计划，有专职医护人员定期开展电话随访工作并有完善的随访记录，开展健康宣教。

        参考文献

        [1]中华医学会急诊医学分会, 中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会. 急性胸痛急诊诊疗专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(4): 413-419. DOI: 10.3760/cmaj.issn.1671-0282.2019.04.002.

        [2]中国医师协会胸痛专业委员会, 中国医疗保健国际交流促进会胸痛学分会. 急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识(2024版)[J]. 中华急诊医学杂志, 2024, 33(12): 1681-1688. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2024.12.005.