重症医学

耐万古霉素肠球菌感染的预防治疗新进展(2)

作者:朱寅南(浙江省诸暨市人民医院重症医学科) 来源:重症医学 日期:2017-08-09
导读

         VRE接触隔离是随着对其他耐药菌的担忧而展开进行的,没有先前的证据支持。VRE接触隔离是有争议的,由于缺乏高质量的数据和矛盾的研究设计,推荐意见被搁置。越来越多的数据强调接触隔离对病人预后的有害影响,包括对病人心理的影响、住院时间长短的影响、病人接受调研和治疗的影响。

        接触隔离

        VRE接触隔离是随着对其他耐药菌的担忧而展开进行的,没有先前的证据支持。VRE接触隔离是有争议的,由于缺乏高质量的数据和矛盾的研究设计,推荐意见被搁置。越来越多的数据强调接触隔离对病人预后的有害影响,包括对病人心理的影响、住院时间长短的影响、病人接受调研和治疗的影响。

        针对VRE定植上升,加强监控、隔离病人、电子标注再入院的定植病人、改进环境清洁方法使用过氧化氢蒸气(HPV)和漂白粉溶液,通过增加这些目标性感控措施,VRE发生率从每一千人入院的1.5下降到0.5。

        另一方面,对入住单独病房的血液病人中止接触隔离,此项研究前后的VRE血流感染率没有明显差异。干预前,VRE分离株经过分子鉴定,VRE是散发的。为期3年的后干预期中的最后6个月,用洗必泰洗澡,系列分析显示对VRE发生率没有明显影响。

        然而,加拿大一个研究,对VRE持续存在的病人放弃筛查和接触隔离的医院进行比较,中期数据发现所有医院VRE血流感染上升,但上升率最高是在非筛查医院,最终结果还须等待。

        用洗必泰浸泡的毛巾擦浴已经显示能减少ICU环境VRE定植和感染;然而最近体外研究发现,暴露在次极小抑菌浓度的洗必泰中,屎肠球菌分离株的VanA的VanR依赖性上调。ICU病人随机交叉研究发现,洗必泰洗浴与肥皂和水标准洗浴法比较,血流感染没有明显的差别,由于缺少盲法和住ICU相对短,研究结果值得怀疑。最近对评估洗必泰洗浴对多重耐药菌影响的临床试验所作的meta分析显示,支持使用洗必泰洗浴。

        一项有关加拿大9家医疗机构的研究显示,尽管实施了抗生素管理策略和增进环境清洁措施,从普通入院筛查到仅作高危组病人筛查的改变,VRE血流感染没有变化。

        环境去污

        VRE在医院环境中生存下来,与占据病房密切相关。加强病房环境清洁,能减少传播的风险。

        最近一个有关紫外线清洁系统的随机对照试验的结果显示,明显减少VRE定植和感染,而新的“不接触”技术包括紫外线灯和HPV正在评审之中。

        需要荧光标记来评估的微纤维和水蒸气技术,在澳洲ICU能明显减少VRE的传播;然而,这项技术由于人员调动而终止。

        在英国进行的有关HPV房间消毒联合医院范围内的改进手卫生的单中心研究显示,明显减少每千病人日VRE的感染率(0.21-0.01)。而对MRSA和艰难梭菌的作用不那么明显。

        去定植

        主要使用杆菌肽方案的高危病人去定植的努力,只产生短暂的效果。4例肝移植病人,用聚乙二醇肠道准备的新策略,然后口服利奈唑胺和达托霉素,接着口服鼠李糖乳酸杆菌,其中2例VRE清除分别达到62天和107天,另两例此方案失败。

        VRE侵袭性感染的治疗

        利奈唑胺和达托霉素是治疗VRE感染的最主要药物,经FDA批准用于菌血症。一个大型多中心回顾性队列研究显示,使用达托霉素,甚至平均剂量5.9mg/kg, 明显改善生存率,更快速清除病原菌。

        由于这些药物的疗效肯定,只对屎肠球菌明显有效的药物奎奴普丁-达福普丁,2010年被FDA批准撤离市场,替加环素一般仅用于治疗失败的病例。

        VRE心内膜炎可以用利奈唑胺或大剂量(10-12mg/kg)的达托霉素,并联合氨基糖苷类或β内酰胺类,因为有许多病例报告用达托霉素单药治疗失败。

        VRE对利奈唑胺耐药和达托霉素耐药已有报道。另外,62例VRE血流感染回顾性研究发现,根据多变量分析,无论达托霉素初始剂量,分离株的达托霉素MIC3-4mg/l, 明显与抗菌治疗失败相关,敏感性根据欧洲抗生素敏感试验标准委员会制订标准。值得注意的是,所有的分离株通过微量肉汤稀释法测定达托霉素的MIC小于2mg/l,但E试验值较高。

        泰地唑胺,一种新的恶唑烷酮类抗生素,2014年被FDA批准用于皮肤和软组织感染。一个最新研究评价泰地唑胺体外抗菌活性,发现MIC904mg/l, 包括10例利奈唑胺耐药的VRE分离株。至少四次稀释MIC值低于利奈唑胺的MIC,目前缺乏泰地唑胺治疗VRE的临床数据。

        其他抗生素包括脂糖多肽、达巴万星、奥利万星。达巴万星用于导管相关血流感染,有效性87%,但样本小、数据有限,这是体外试验唯一有效的治疗VanB基因型肠球菌的抗生素。

        奥利万星有效治疗了一例复发性人工瓣膜感染屎肠球菌性心内膜炎,并经达托霉素、替加环素、利奈唑胺治疗失败的。

        在体外试验中,β内酰胺类与达托霉素有协同作用,特别是头孢洛林,尽管这不是类属效应,头孢唑林和头孢噻肟没有作用。达托霉素联合氨苄西林或头孢洛林成功在两例病人中使用。

        杆菌肽,主要用在VRE去定植的尝试,近来在一例粒细胞减少白血病患者并发VRE菌血症使用,此前用替加环素、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁治疗失败。菌血症治愈,但病人后来死于其他原因。杆菌肽在菌血症中的使用未见其他报道。

        讨论

        1990年代以来,VRE成为医疗机构流行菌群的一部分和医疗机构相关感染的一个原因。那些曾经遭受MRSA感染的国家,在预防MRSA流行,取得成功;如果VRE成为新的威胁,理所当然要采取强而有力的措施。而且,经质粒介导产生耐万古霉素金黄色葡萄球菌的确认,进一步支持这些运动,积极预防感染的发生。

        VRE出现的原因有细菌在医院环境中存活时间的延长和无症状定植患者成为大型细菌库。另外,在1990年代,因抗生素治疗的限制,感染性疾病的后果更大。

        现在我们有了20多年的经验,有充分的理由使预防特殊感染的策略容易操作。在相互竞争的时代,特别是产碳氢酶肠杆菌为主的革兰氏阴性菌耐药的时代,确保横向感染预防措施的强化落实,这比特别针对特殊病原菌更合理。

        如果标准预防措施能得到有效的落实,应该能防止VRE感染的发生。标准预防措施联合抗生素管控应该把细菌定植最少化。有证据显示,即使没有标准预防措施的情况下,利用有关积极监控的知识,临床感染率也不一定上升。

        而且,与1990年代相比,我们有几个治疗用的抗生素可选择。

        由于我们的认识不充分,并且医疗机构改变了VRE流行的规律和治疗的选择,十余年间没有指南,甚至没有专家共识,导致VRE防治方法的混乱,这是可以理解的。个别医疗机构勉强将无用的方法转移到VRE的预防上。然而,由于最近20多年来我们的认识明显提高,各国和各医疗机构应及时的重新审视他们的方法,制定合理的政策应对VRE感染率的上升和其它多重耐药菌的出现;应及时审视他们为感染防控提供资源的能力,包括特别监控和隔离房间。在这方面,日益盛行的观点是针对粪迹的努力,例如消毒液洗澡、加强环境清洁,可以阻断更广泛的传播途径,获取感染防控的成效。

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