重症医学

低温治疗:指南与思考

作者:指南中心 来源: 急诊医学资讯 日期:2017-08-02
导读

         2015-2017年,国内外有好几份关于亚低温指南的文献,在此对其进行了综合整理。

        2015-2017年,国内外有好几份关于亚低温指南的文献,在此对其进行了综合整理。

        ILCOR国际复苏联盟有关亚低温治疗的指南更新

        Circulation. 2015 Dec 22;132(25):2448-56

        Resuscitation. 2016 Jan;98:97-104.

        (1)对于院外心脏骤停初始心律为可电击复律的、ROSC后仍昏迷的患者,需使用亚低温治疗(强推荐、低质量证据);

        (2)对于院外心脏骤停初始心律为不可电击复律的、ROSC后仍昏迷的患者,需使用亚低温治疗(弱推荐、极低质量证据);

        (3)对于院内心脏骤停不论初始心律类型的、ROSC后仍昏迷的患者,需使用亚低温治疗(弱推荐、极低质量证据);

        (4)选择进行亚低温治疗的患者,深度放宽为32-36℃之间(强推荐、中等质量证据)。但部分患者人群是否需要更低(32-34℃)或更高(>36℃)的目标温度尚不清楚。

        (5)院外心脏骤停的,反对常规院外快速使用大容量冰盐水降温(强推荐、中等质量证据)。这句话是说院外冰盐水是不能用了,但没有否定其他降温措施,因为其他降温措施在院外的应用尚未被充分研究。

        (6)目标体温管理治疗中,低温维持期至少为24h(弱推荐、极低质量证据)。

        1-神经重症低温治疗中国专家共识

        中华神经科杂志, 2015,48(06)

        一、低温治疗适应证

        推荐意见:(1)因心室颤动、室性心动过速、心搏骤停而心肺复苏后的昏迷患者推荐低温治疗(A级推荐)。因不可电击复律心律而心肺复苏后的昏迷患者可予低温治疗(B级推荐)。(2)大脑半球大面积脑梗死(≥大脑中动脉供血区的2/3)患者、幕上大容积脑出血(>25 ml)患者、重症颅脑外伤(格拉斯哥昏迷评分3~8分,颅内压>20 mmHg;1 mmHg=0.133 kPa)患者、重症脊髓外伤(ASIA评分A级)患者、难治性癫痫持续状态患者因病情严重可以考虑低温治疗(C级推荐),而低温治疗的确切效果还需多个优质临床研究证实。

        二、低温治疗操作规范

        1、低温技术选择

        推荐意见:(1)优先选择具有温度反馈调控装置的新型全身体表低温技术或血管内低温技术开展低温治疗。如不具备条件,也可选择传统全身体表降温(包括冰毯、冰帽、冰袋)完成低温治疗。(2)可选择4℃生理盐水静脉输注的低温技术辅助诱导低温,但存在心功能不全和肺水肿风险的患者慎用。(3)可选择头表面低温技术对部分颅骨切除术后患者进行手术侧低温治疗。选择头部联合颈部低温技术降低脑实质温度,但须对血压和颅内压进行监测。

        2、低温目标选择

        推荐意见:可选择低温目标温度32-35℃。极早期心肺复苏后低温治疗可选择目标温度36℃。

        3、低温时间窗选择

        推荐意见:心肺复苏后昏迷患者应在6 h内开始低温治疗,其他患者也应尽早(6~72 h)开始低温治疗,或根据颅内压(>20 mmHg)确定低温治疗开始时间。

        4、低温时长选择

        推荐意见:诱导低温时长尽可能缩短,最好2~4 h达到目标温度。目标低温维持时长至少24 h,或根据颅内压(<20 mmHg)确定。复温速度采取主动控制,并根据疾病种类在6~72 h内缓慢达到常温。

        5、体温监测技术选择

        推荐意见:首选膀胱或直肠温度监测技术,以发挥其无创、易操作和最接近脑温的优势。

        6、低温寒战控制选择

        推荐意见:(1)应常规评估寒战程度,评估量表可选择BSAS,以指导抗寒战策略实施。(2)可选择丁螺环酮(负荷量30 mg,维持量15 mg,每8小时1次)、盐酸哌替啶(负荷量1 mg/kg,维持量25~45mg/h)、咪达唑仑(负荷量0.1 mg/kg,维持量2~6mg/h)等联合抗寒战方案。当寒战控制不理想或需要快速降温时,加用维库溴铵(负荷量0.03~0.05mg/kg,维持量0.02~0.03 mg•kg-1•h-1)或罗库溴铵(负荷量0.6 mg/kg,维持量0.3~0.6 mg•kg-1•h-1)等。药物剂量调整须考虑个体差异。(3)选择体表主动保温方式,并与抗寒战药物联合。

        三、低温并发症监测与处理

        1、低温并发症监测

        推荐意见:根据低温治疗期间常见并发症制定监测方案,根据所选择的低温技术制定操作和意外事件监测方案。

        2、低温并发症处理

        推荐意见:根据监测结果判断并发症及其严重程度,对低血钾症、肺炎、胃肠动力障碍、应激性高血糖、低蛋白血症和下肢深静脉血栓等常见并发症必须积极预防和处理,对严重的、难以控制的并发症须提前复温。复温过程中须加强颅内压监测,并据此调整复温速度或采取外科手术措施,避免脑疝发生。

        四、低温治疗预后评估

        推荐意见:低温治疗后需进行短期(≤1个月)和长期(≥3个月)预后评估,评估指标包括主要评估指标(病死率、神经功能残疾、生活质量)和次要评估指标(并发症、住院时间、住院费用等)。

        五、展望

        低温是重症脑损伤患者的重要治疗手段,具有一定的降低颅内压作用和神经保护作用,并影响患者的生存率和生存质量,临床研究和临床应用前景广阔。对低温过程中尚未很好解决的问题,还须不断地改进与完善。

        2-加拿大心脏骤停后亚低温治疗指南

        Resuscitation.2016 Jan;98:48-63.

        1、推荐心脏骤停的适宜人群采取目标体温管理(TTM)治疗,包括室颤、无脉性室速、无脉性电活动、心脏停博。

        2、院外、院内发生的;心因和非心因的;孕妇发生的在适应征条件下均可行TTM治疗。

        3、TTM治疗前不推荐常规行头颅CT扫描

        4、未控制性出血与难治性休克列为TTM的禁忌症,但MAP<60mmHg、老龄、复发性室颤或室速不是TTM的绝对禁忌症

        5、严重感染者不建议TTM治疗

        6、尽快达到目标温度(32-34℃)

        7、应给予镇静镇痛,不常规使用抗癫痫药物

        8、监测QTc间期,谨慎使用延长QTc间期药物,抗心律失常药物仅限用于恶性或血流动力学明显的心律失常

        9、TTM治疗期间发生血流动力学不稳定且对积极复苏无效时可考虑中断TTM;心动过缓不需常规处理,除非造成血流动力学不稳定

        10、TTM低温维持期间血钾需在3.0以上

        11、不常规应用预防性抗生素;在此期间反对使用降钙素原辅助感染的诊断

        12、推荐肠内营养

        13、热量目标值为正常情况下的75%

        14、应在达到目标温度24h后才考虑复温,速度为0.25-0.5℃/h,复温后至少72h需防范发热

        15、不要在ROSC的72h内评估神经功能预后

        3-心脏骤停后目标体温管理专家共识

        中华急诊医学杂志, 2016, 25(8): 1000-1006

        1、TTM的历史和现状

        医学界通常将低温划分为四种,即轻度低温(33~35 ℃)、 中度低温(28~32 ℃)、深度低温(17~27 ℃)和超深度低温(0~16 ℃) 。低温应用于临床已有200多年历史,常应用于颅脑手术和颅脑外伤患者。最早关于低温治疗应用于CA患者是在20世纪50年代,Williams和Sepncer报道了4例CA患者因接受低温(30~34 ℃)治疗而获得较好的预后。但随后的研究多以中深度低温治疗为主,且存在严重并发症,导致该方法的临床应用越来越少。20世纪80年代开始大量动物和临床实验发现轻中度低温(32~34 ℃)治疗也可以改善神经功能预后,且不良反应较深度低温明显减少。

        2002年两项对院外CA患者进行轻度低温治疗的随机对照研究(randomized controlled trial,RCT)报道之后,国际复苏联络委员会在2003年推荐“对于初始心律是室颤的院外CA成年患者,ROSC后但无意识的应该降温到32~34 ℃并持续12~24 h;这样的降温也利于院内的CA”。类似建议写入《2010年心肺复苏和心血管急救指南》。

        2010年Holzer在报道一例ROSC后仍昏迷患者进行的低温治疗中首次提出了TTM概念。2013年一项对院外CA患者进行TTM的前瞻性大样本RCT研究发现目标温度33 ℃和 36 ℃两组患者有相似的病死率和180 d神经功能预后。

        《2015年心肺复苏和心血管急救指南》和协同指南一起发表的“国际复苏联络委员会高级生命支持工作组的推荐声明” 建议:ROSC后仍昏迷患者进行TTM,目标温度控制在32~36 ℃之间的一个恒定值。

        [推荐意见 1]: ROSC后仍昏迷患者进行TTM,目标温度控制在32~36 ℃之间的一个恒定值。

        2、TTM的保护机制

        TTM时脑和全身性的保护机制包括以下方面:

        降低脑代谢:TTM期间,体温每降低1 ℃,脑代谢下降6%~10%。

        保护血脑屏障、减轻脑水肿:低温可治疗脑水肿和降低颅内压。其机制可能为:降低基质金属蛋白酶并增加基质金属蛋白酶1组织抑制剂的表达;减轻或逆转细胞膜完整性的破坏和缺氧诱导的血管渗漏等,从而抑制血管性水肿。

        降低脑热稽留:复苏后受损脑区的温度可能超过核心体温2~4 ℃。低温能降低颅内温度,从而减轻或预防脑热稽留现象。

        改善脑对缺氧的耐受性:低温能改善缺氧的耐受性,减轻脑组织氧代谢紊乱。

        抑制细胞凋亡:低温能阻断细胞凋亡以避免细胞损伤,主要影响凋亡的启动及早期阶段,如抑制天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶激活,或者减轻线粒体功能障碍,抑制线粒体释放促凋亡物质和降低线粒体膜通透性。

        减轻氧化应激:低温能明显减少氧自由基的产生,且能够保护或提高内源性抗氧化机制,减少CPR后血中丙二醛的含量。

        抑制免疫反应和炎症:缺血-再灌注后约1 h就可出现持续较长时间的炎症反应。低温可以抑制促炎细胞因子的释放,抑制中性粒细胞和巨噬细胞的功能,并降低白细胞数量,抑制补体激活。

        抗凝效应:体温<35 ℃时可出现轻度的血小板数量减少和功能障碍,<33 ℃时凝血反应的某些环节也受抑制。低温的抗凝效应虽有增加出血的风险,但也是一种神经保护机制,它可以阻止微血栓的形成。

        除此之外,TTM还可能影响离子泵和抑制兴奋性神经毒性,改善细胞内外酸中毒,影响血管活性物质分泌,抑制癫痫发作,影响基因表达。

        [推荐意见 2]: TTM时低温脑和全身性保护的可能机制包括降低脑代谢、保护血脑屏障、减轻脑水肿、降低脑热稽留、改善脑对缺氧的耐受性、减轻氧化应激、抑制免疫反应和炎症、抗凝效应等多方面。

        3、CA后TTM的适应人群

        有5项RCT评估院外成人CA患者TTM的证据,1项观察性研究评估院内成人CA患者,另外4项观察性研究评估开始是否可除颤心律的院外成人CA患者TTM的证据,都证明ROSC后给予TTM优于不进行温度控制。

        针对一些特殊人群,文献对高龄(>75岁)、孕妇和紧急冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗的CA患者进行TTM有成功的案例报道,基于这些案例专家组建议根据具体情况可酌情应用,以利于积累经验。

        [推荐意见 3]: 无论是否为心源性CA(包括初始心律为可除颤心律或不可除颤心律的院外CA以及院内CA),成人患者ROSC后仍然昏迷(对于指令无反应者),尽早开始TTM。

        4、TTM的相对禁忌证

        TTM没有绝对禁忌证。

        严重感染以及感染性休克是TTM的相对禁忌。低温损害免疫功能。对于感染性休克导致的CA,给予低温治疗的效果并不明确。低温治疗导致的免疫抑制作用可能对脓毒症患者瀑布式炎症反应有一定益处,但也可能破坏清除感染的能力而产生坏处。所以由于缺乏有益的证据和潜在加重感染的风险,对于严重脓毒症和脓毒症休克患者进行TTM是相对禁忌。

        难以控制的出血也是TTM的相对禁忌。低温会导致一个轻度出血倾向,主要是影响血小板计数和功能,以及影响凝血因子和凝血级联的其他组成部分。要权衡出血和神经保护作用的利弊,只有存在严重且难以纠正的出血风险才是TTM的禁忌。

        顽固性休克是TTM的相对禁忌,但低血压(收缩压<90 mmHg或平均动脉压<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa))并不是禁忌。经过积极液体复苏或者血管活性药物改善血压和灌注后仍可以考虑TTM。

        [推荐意见 4]: TTM没有绝对禁忌证。严重的感染以及感染性休克、难以控制的出血、顽固性休克是TTM的相对禁忌证。

        5、TTM的实施和推荐

        5.1 TTM的实施方法

        临床上常用的物理降温方法有体表降温和血管内降温。既往应用的体表降温如冰帽、冰毯、腋下腹股沟放置冰袋、温水或酒精擦拭身体及风扇等不能等同于TTM的降温方法,但可以作为快速降温的辅助手段。因为TTM的本质是温度控制,以上方法使体温波动较大,降温的效果不理想,且无法快速达到和维持恒定的目标温度,更不能缓慢复温。

        目前国内外常应用于TTM的体表降温方法如Arctic Sun温度管理系统,由覆盖患者部分体表的能量传递垫和水循环温度控制系统两部分组成。CA患者需要进行TTM时,系统通过能量传递垫和循环冷水或温水实现精准降温和复温,以实现控制患者体温、精确达到目标温度的目的。该系统的优点是无创且操作简单,但应避开大面积烧伤、皮疹或溃疡的皮肤。血管内降温系统是通过血管内热交换装置和体外的冷却泵完成,其工作原理是将生理盐水在体外的机器中冷却,然后由一个动力泵把冷却的生理盐水注入下腔或上腔静脉内的封闭式热交换导管中,此种封闭式热交换导管有三个球囊,经过温度控制的盐水在位于深静脉的球囊导管中密闭式循环,以达到温度控制的目的。Tomte等比较了体表和血管内降温系统的降温效果,无论快速达到目标温度的速度还是出院存活率和神经功能恢复两者之间均无显著差异。

        [推荐意见 5.1]: TTM的根本是温度控制,国内外常应用于TTM有体表降温和血管内低温温度管理系统。TTM的体表降温方法,如Arctic Sun降温的效果理想,可快速达到和维持恒定的目标温度,缓慢复温。

        5.2 TTM的开始时间

        目前关于TTM的开始时间结论是一致的,开始越早TTM效果越好。《2016年加拿大TTM指南》建议最好ROSC后8 h之内开始TTM,虽然超出8 h也是有益的,但延误时间越长获益就越少。关于是否在院前复苏过程中或ROSC后即刻应用冷盐水(4 ℃)等方法开始低温治疗尚有争议。目前有7项院前诱导低温的RCT,其中5项研究对于ROSC患者在院前即使用冷盐水快速输液诱导低温,1项研究[56]在CPR时即使用冷盐水快速补液,1项研究应用复苏中鼻内降温方法。冷盐水的使用量为20~30 mL/kg,最大用量不超过2 L。

        7项RCT提供了中等质量的证据,对于院外CA患者,院外开始诱导的低温治疗与入院后开始的低温治疗比较,并不显著改善患者的神经功能预后。国内一项荟萃分析研究也证实了该结论。其中一项大样本研究发现,院前开始快速输注冷盐水诱导的低温治疗可增加患者肺水肿和再次CA的风险。

        [推荐意见 5.2]: TTM开始越早越好;但对于院外CA患者ROSC后不推荐常规即刻输冷盐水低温治疗;其他的低温治疗策略和复苏中低温治疗在院外CPR时的应用目前研究尚不充分,证据不多,有待进一步研究证实。

        5.3 降温的目标温度

        进行TTM时应对核心温度进行实时监测。临床上可选择膀胱、食管、鼻咽,以及经温度传感器测得的气管插管气囊和肺动脉的温度作为核心温度进行监测。观察性研究发现食管、气管插管气囊和肺动脉温度是相似的;膀胱、鼻咽和肺动脉温度明显相关[60]。膀胱温度监测简单易行,临床上可作为首选。

        近十多年来,大部分临床研究把32~34 ℃作为低温治疗的目标温度。近期一项有939例患者的RCT研究,对除心搏停止外任何心律引起院外CA的患者在开始CPR时即进行降温的33 ℃和36 ℃TTM进行比较。这项研究提供的中等质量证据表明,33 ℃和36 ℃时TTM在180 d病死率(RR1.01; 95%CI0.88~1.16 )和6个月神经功能预后(RR1.03; 95%CI0.91~1.16)方面差异无统计学意义。所以目前没有好的直接证据证明在32~36 ℃之间哪个目标温度更加有效。

        [推荐意见 5.3]: 对于CA后进行的TTM,核心温度应控制在32~36 ℃之间一个恒定的目标温度。

        5.4 目标温度的持续时间

        一项观察性研究认为不同的目标温度持续时间对于神经功能预后方面差异无统计学意义,这是一个质量非常低的临床证据。而另外一项观察性研究则表明,持续24 h和72 h的TTM对于病死率和神经功能预后方面差异无统计学意义,这也是一个质量非常低的临床证据。目前几项RCT中目标温度的持续时间并不一致,有4项RCT研究目标温度的持续时间是24 h,也有16 h或28 h。而这些研究中并没有不同持续时间的直接比较。但目前74% RCT设定的目标温度持续时间是24 h。因为没有充足的临床证据证明哪个目标温度持续时间是最佳的,另外考虑到长时间低温会增加感染的风险。

        [推荐意见 5.4]: 目标温度的持续时间应至少24 h。

        5.5 复温

        虽然目前没有高质量的临床证据证明具体的复温速度,临床上常把复温速度控制在(0.25~0.5)℃/h。一项回顾性队列研究比较复温速度≥0.5 ℃和<0.5 ℃,两者预后方面差异无统计学意义(OR=2.61,P=0.08),但该研究的证据等级水平较低。

        一项前瞻性队列研究发现,177例ROSC后低温治疗患者,76%出现复温后发热(>38 ℃),但并没有明显增加住院病死率。一项回顾性多中心临床研究发现,反弹的发热>38.7 ℃时会加重神经功能损伤。Nielsen等最近一项大样本RCT中把复温后患者的体温控制在37.5℃以下维持72 h。

        [推荐意见 5.5]: 复温速度应该控制在每小时0.25~0.5 ℃,复温以后也应该把核心体温控制在37.5 ℃以下,至少维持到复苏后72 h。

        5.6 TTM的分期及操作注意事项

        TTM诱导期:应尽可能快地将核心温度降至目标温度(32~36 ℃之间的一个恒定温度)。这个时期的管理最重要,需要防治低血容量、电解质紊乱和高血糖;不断调整机械通气参数以及镇静药、胰岛素及血管活性药的剂量。

        TTM维持期:控制核心温度不波动或轻微波动(最大幅度0.2~0.5℃),至少24 h以上。该期发生不良反应的风险降低,重点应预防长期并发症,如院内感染和褥疮。

        TTM复温期:复温应缓慢并可控(速度0.25~0.5 ℃/h)。快速复温可导致TTM的保护性效应部分、甚至全部丧失,还能恶化损伤机制。复温后也应严格控制体温,避免发热,核心体温应控制在37.5 ℃以下,至少维持到ROSC后72 h。

        [推荐意见 5.6]: 关注TTM诱导期、维持期、复温期各时间段目标控制管理的方法,可能出现并发症的风险等。

        6、TTM的常见不良反应和并发症

        寒颤:低温可引起寒颤,增加氧耗和代谢率,从而增加心肌耗氧量[30]。镇静药、麻醉药、镁、肌松剂等药物可减轻或消除寒颤。皮肤保暖也是一种减轻寒颤的辅助方法。

        代谢率、血气、葡萄糖和电解质:低温降低代谢率,从而使氧耗及CO2产量减少,所以机械通气参数需经常调整。低温使血红蛋白-氧解离曲线左移,降低组织对氧的利用能力,导致代谢性酸中毒。血气分析值是温度依赖性,如果血样在分析之前被加温到37 ℃,那么低温患者的血氧分压和血二氧化碳分压将被高估,而pH值被低估。为了检测精确,血样应在患者实际体温下分析,床旁即时测量可满足这样的要求。低温也能降低胰岛素敏感性及胰腺分泌胰岛素的量,导致高血糖,故需监测血糖并予强化胰岛素治疗。TTM复温阶段由于胰岛素的敏感性恢复,易出现低血糖。低温可引起电解质向细胞内转移,并引起肾小管功能障碍,导致肾脏对电解质的分泌增加,引起低镁血症、低钾血症和磷酸盐的丢失;复温阶段要警惕高血钾。

        循环系统:对于镇静且血容量正常的患者,低温可以降低心率并增加心肌收缩力,而心肌舒张功能轻度降低,外周血管阻力增加和心脏后负荷加重,多数患者血压会保持稳定或轻度增加。心动过缓不需要常规处理。心排血量可随心率下降而降低,但代谢率降低通常等于或超过心排血量的降低,结果是机体的能量供求关系保持不变或改善。低温能通过增加静脉回流、激活心房利尿钠肽、降低抗利尿激素和肾脏的抗利尿激素受体水平以及肾小管功能障碍而引起“冷利尿”,导致低血容。所以进行TTM时应监测患者的出入量,维持液体平衡。

        凝血障碍:低温能引起轻度的凝血功能障碍。轻度低温(35 ℃)不影响凝血,即使存在出血高风险也能安全使用。体温<35 ℃时可引起血小板功能障碍,血小板计数轻度降低;体温<33 ℃时凝血酶和纤溶酶原激活物抑制剂的合成及动力学也可能受影响。

        药物清除:大多数酶介导反应的速度都是温度依赖性的,低温降低这些反应的速度,使许多常用药物的清除率降低,同时也影响了药物的效能。低温治疗的患者应充分考虑温度对药物代谢的影响,特别是血管活性药物、镇静和止痛药物。

        感染的风险:低温抑制白细胞迁移和吞噬,同时也使促炎因子合成减少,从而抑制炎症反应。实际上这是低温保护性机制之一,但缺点是增加感染的风险。另外,低温引起的胰岛素抵抗和高血糖增加感染的风险;低温引起的皮下血管收缩也可增加伤口感染和褥疮感染的风险。然而,低温治疗期间感染的一些常见迹象可(发热、C-反应蛋白和白细胞计数增加)缺如或被抑制。故应严密监控患者感染的临床表现及合理应用抗生素防治感染。

        [推荐意见 6]: TTM时可能出现的上述不良反应和并发症均是可控的;在进行TTM时应对患者进行严密监护和积极的对症处理,尽可能避免或减少并发症和不良反应的发生。

        7、总结

        TTM是目前唯一被临床证实能提高CA-ROSC后昏迷患者的生存率并改善神经功能预后的措施。无论是否为心源性原因导致的成人CA,ROSC后若仍然昏迷的患者,建议应尽早开始TTM;目标温度控制在32~36 ℃之间一个恒定值,维持至少24 h;复温的速度应控制在每小时0.25~0.5 ℃;复温后要积极预防发热的发生。

        4-法国ICU目标体温管理指南

        Ann Intensive Care (2017) 7:70

        Anaesth Crit Care Pain Med. 2017 Jul 5

        R1.1 成人:院外心脏骤停(OHCA)如果初始为可电击复律心律(室颤以及无脉性室速),在恢复自主循环后仍然昏迷者,我们推荐使用TTM,以改善神经功能预后良好者的生存率(GRADE1+)。儿童:院外或院内心脏骤停(IHCA)无论初始心律是否可电击复律,在恢复自主循环后如仍处于昏迷状态,我们推荐使用TTM维持正常体温,以改善神经功能预后(专家意见)。

        R1.2 成人:OHCA如果初始为非可电击复律心律(心脏停搏或者无脉性电活动),在恢复自主循环后仍然昏迷者,我们建议考虑使用TTM,以改善神经功能预后良好者的生存率(GRADE2+)。儿童:无论初始心律是否为可电击复律,在恢复自主循环后如仍处于昏迷状态,我们不建议使用32-34℃的TTM进行改善神经功能预后良好者的生存率(GRADE2-)。

        R1.3 成人IHCA,在恢复自主循环后仍然昏迷者,我们建议考虑使用TTM以改善神经功能预后良好者的生存率(专家意见)。

        R1.4 心脏骤停后,我们建议考虑目标体温维持在32-36℃,以改善神经功能预后良好者的生存率(GRADE2+)。

        R1.5 对于心脏骤停患者,我们不建议在转送至医院途中输注大量冰盐水启动TTM(GRADE2-)。

        R2.1 成人重型TBI:我们建议考虑目标体温为35-37℃,以控制颅内压(GRADE 2+)。儿童重型TBI:我们推荐实施维持正常体温的TTM(专家意见)。

        R2.2 成人重型TBI:我们建议考虑目标体温为35-37℃,改善生存率以及神经功能(GRADE 2+)。儿童重型TBI:我们不推荐32-34℃区间的目标体温进行改善预后或者控制颅内压(GRADE1-)。

        R2.3 对于TBI,如果存在药物治疗无效的顽固性颅内高压,我们建议考虑目标体温为34-35℃以降低颅内压(GRADE2+)。

        R3.1 成人:早期严重缺血性脑卒中者,我们建议考虑实施维持正常体温的TTM(专家意见)。儿童:蛛网膜下腔出血者,我们建议考虑实施的目标体温为36-37.5℃,以控制颅内压(专家推荐)。

        R3.2 自发性颅内出血的昏迷者,我们建议考虑实施的目标体温为35-37℃,以降低颅内压(专家意见)。

        R3.3

        动脉瘤性蛛网膜下腔出血的昏迷者,我们建议考虑实施TTM,以降低颅内压/改善神经功能(专家意见)。

        R4.1 成人:顽固性或超顽固性癫痫持续状态者,我们建议考虑实施的目标体温为32-35℃,以控制癫痫发作(专家意见)。儿童:癫痫持续状态者,我们建议考虑实施维持正常体温的TTM,以改善预后(专家意见)。

        R4.2 昏迷的脑膜炎或者脑膜脑炎者,如果发热程度是可以耐受的,我们不建议考虑使用TTM(专家意见)。

        R4.3 昏迷的细菌性脑膜炎患者,如果不存在颅内高压,我们建议考虑维持正常体温,以改善生存率以及神经功能预后(专家意见)。

        R4.4 昏迷的细菌性脑膜炎患者,如果存在颅内高压,我们建议可以考虑实施的目标体温为34-36℃,以改善生存率以及神经功能预后(专家意见)。

        R5.1 心源性休克时,我们不建议考虑使用低于36℃的TTM(GRADE2-)。

        R5.2 脓毒性休克时,我们不建议考虑实施低于36℃的TTM (Grade 2−)。

        R5.3 脓毒性休克时,我们建议考虑实施维持正常体温的TTM (Grade 2)。

        R6.1 成人:我们推荐使用具备反馈控制能力的高级降低中心体温的手段以优化TTM (Grade 1+)。儿童:我们建议可以考虑使用具备反馈控制能力的高级降低中心体温的手段(专家意见)。

        R6.2 成人:我们建议考虑对复温过程进行控制(专家意见)。儿童:我们建议考虑使用监测中心体温的策略(Grade 2+)。

        R6.3 接受TTM的患者,我们建议考虑使用监测中心体温的策略(Grade 2+)。

        R6.4 对于接受TTM的患者,我们建议需要考虑监测几种相关并发症(脓毒症,肺炎,心律失常,低钾血症) (Grade2+)。

        5-AAN关于减轻心肺复苏后脑损伤的指南

        Neurology.2017 May 30;88(22):2141-2149

        本节内容摘自微信公众号脑血管病及重症文献导读

        1.对于最初表现为室性心动过速/心室颤动后昏迷的患者,与非治疗性低温相比治疗性低温(therapeutic hypothermia)(32 - 34°C,24h)很可能(highly likely)能够改善神经功能预后和生存,应该被采纳(A级)。

        2.对于最初表现为室性心动过速/心室颤动或无脉性电活动/心脏停搏后昏迷的患者,目标体温管理(targeted temperature management)(36°C,24h;随后8h复温到37°C;72h内体温维持在<37.5°C)可能(likely)和治疗性低温改善神经功能预后和生存的作用相同,可以二者选一(B级)。

        3.对于最初表现为心室颤动后昏迷的患者,没有充分的证据支持或反对32 - 34°C治疗性低温,因为缺乏统计精度(statistical precision)(U级)。

        4.对于最初表现为无脉性电活动/心脏停搏后昏迷的患者,与非治疗性低温相比治疗性低温可能(possibly)改善出院时神经功能预后和生存,应该被采纳

        5.对于心脏骤停后昏迷的患者,院前降温桥接院内降温进一步改善神经功能预后很可能(highly likely)是无效的(A级)。

        6.对于院外心脏骤停后昏迷的患者,在治疗性低温基础上增加辅酶Q10可能(possibly)改善生存,但是不能改善3个月神经功能状态,应该被采纳(C级)。

        7.对于有目击者的院外心脏骤停和室性心动过速/心室颤动的患者,没有充足的证据支持或反对在治疗性低温基础上常规给予氙气治疗(U级),因为通过各向异性(fractional anisotropy)判断它很可能(probably)引起少量白质损害,但是临床意义尚不清楚,通过大脑功能分类(Cerebral Performance Category)判断氙气很可能(probably)不能改善6个月神经功能预后。对于院外心脏骤停的患者,没有充分的证据支持或反对使用尼莫地平,因为缺乏统计精度(statistical precision)(U级)。在这些人群中,利多氟嗪改善生存和神经功能预后可能(likely)无效,不应被采纳(B级)。单个剂量硫喷妥钠改善生存或神经功能有可能(likely)无效,不应被采纳。没有充分的证据支持或反对硒或单剂量镁盐的有效性(U级)。单个剂量地西泮改善生存或觉醒可能(likely)无效(B级)。没有证据支持或反对使用皮质醇改善生存或神经功能预后(U级)。

        8.没有充分的证据支持或反对复苏后立即使用100%纯氧(U级)。没有充分的证据支持或反对使用等容高容(isovolumic high-volume)血滤(U级)。

        6-最新RCT

        1、48h是否比24h对患者神经预后更好?

        JAMA杂志最新发布48hvs24h的33℃低温治疗的欧洲多中心RCT研究。结果显示,48h的33℃低温治疗在6个月神经预后不优于24h,副作用及ICU住院时间48h组多于24h组。该团队就这一项RCT发表了另一篇文章:更长时间的33℃治疗可抑制凝血酶的生成:

        2、控温技术哪家强?血管内降温or体表降温?

        美国急诊医学杂志近期发表了新加坡小样本量RCT研究,就血管内降温与体表降温对温度控制情况进行了比较,结果显示血管内降温对温度控制更加精确。

        7-讨论

        近代80年的临床实践,低温治疗由深度低温、中度低温到亚低温,再到目标体温管理,由28-30℃到32-34℃,再到32-35℃、32-36℃、35-37℃,低温治疗的这一滩水可谓已经被搅浑,近代证据评价体系滋生了近乎急功近利的RCT研究,层出不穷,花样百出。临床医生最容易出现的思维定势的情况: 虽然亚低温你说得有多好,可我就是没看到有多好的效果,最近研究也没发现好到哪去,如果病人还有相关不良并发症的危险,那么我宁可选择更高的目标体温。

        你有没有想过我们公众急救和国外先进地区的差距?我们的出院存活并伴有良好神经功能预后的差距与国外先进地区有多大?   

        对于病人的治疗,如果不回归病理生理与发病机制,不揪住主要矛盾,你真以为所选择的这个温度值或区间对他/她而言就是最好的吗?

        下一个风口在哪里?

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