重症医学

急性胰腺炎

作者: 梁艳(译) 陈秀凯(校对) 来源:重症医学 日期:2017-08-01
导读

         在美国,急性胰腺炎的发病率越来越高,并且已成为胃肠道疾病患者住院治疗的最常见原因之一。在本综述中,我们关注了急性胰腺炎治疗的最新动态,以及常见的误区和持续存在争议的问题。

        在美国,急性胰腺炎的发病率越来越高,并且已成为胃肠道疾病患者住院治疗的最常见原因之一。在本综述中,我们关注了急性胰腺炎治疗的最新动态,以及常见的误区和持续存在争议的问题。

        急性胰腺炎的病因

        表1中列出了急性胰腺炎的病因。其中胆结石最常见。胆结石移位可导致胰管暂时性梗阻,该机制和其它已知原因(如:[ERCP]内镜逆行性胆管胰腺造影术),以及未确定的原因(如:胰腺分裂和奥狄括约肌功能障碍)所共有的。但最近的一项研究并未能证明奥狄括约肌功能障碍会引起胆囊切除术后胆管痛症状,同时还没有相关对照研究提供令人信服的数据说明奥狄括约肌功能障碍或胰腺分裂在急性胰腺炎的发生发展中起一定作用。

        酒精是急性胰腺炎的第二个最常见的原因。酒精相关性胰腺炎诊断必需有长期嗜酒史(每日4-5次饮酒,持续大于5年时间);重度饮酒者发生胰腺炎的总体终生风险为2-5%。在大多数病例中,已经存在慢性胰腺炎,急性的临床表现就犹如对慢性胰腺炎火上加油。这样的风险男性高于女性,或许是因为酒精摄入量和遗传背景不同所致。酒精引起急性(或慢性)胰腺炎的机制非常复杂,包括直接的毒性作用和免疫机制。摄入的酒精类型并不影响胰腺炎的发病风险,一次酗酒(并非长期、大量嗜酒)并不会促进急性胰腺炎的发病。

        尽管可引起胰腺炎的药物达数百种,但在所有急性胰腺炎的病例中,因药物引起的不到5%。最密切相关的药物有:硫唑嘌呤、6-巯嘌呤、去羟肌苷、丙戊酸、血管紧张素转化酶抑制剂和美沙拉秦。药物引起的胰腺炎通常较轻。最近的资料并不支持胰高血糖素样肽-1类似物有促进胰腺炎发病的作用。当患者因急性胰腺炎入院,而其也恰好在服用一种与胰腺炎相关的药物,这是很常见的情况,但是要确定本次胰腺炎是由药物引起的,这就非常困难了。

        一些基因的突变和多态性与急性(或慢性)胰腺炎是相关的,包括阳离子胰蛋白酶原基因编码(PRSS1)、丝氨酸蛋白酶抑制剂Kazal1型(SPINK1)、囊性纤维化跨膜传导调节蛋白(CFTR)、胰凝乳蛋白C、钙-敏感受器及紧密连接标志物-2的突变。这些突变可作为辅助因子,与其它原因相互作用;例如,紧密连接标志物-2的突变与酒精协同起作用。

        急性胰腺炎的原因常常无法确定,自发性急性胰腺炎的患者比例随年龄的增长而增加。许多潜在因素都可能引起不明原因的胰腺炎,包括未识别的基因多态性、暴露于吸烟和其它环境毒素、共存疾病的影响等往往与急性胰腺炎相关(如:肥胖和糖尿病)。病态性肥胖是急性胰腺炎和重症急性胰腺炎的一个危险因素。2-型糖尿病增加2-3倍急性胰腺炎发病风险。肥胖和糖尿病也是慢性胰腺炎及胰腺癌的危险因素。

        流行病学

        在美国,每年有27.5万急性胰腺炎患者住院,总医疗费用达250亿美元。过去的10年中,住院人数至少增加了20%。全世界的研究显示急性胰腺炎的发病率虽然不同但都在攀升,包括儿科人群的发病率也在大幅上升。胰腺炎发病风险的增加伴随着世界范围内的肥胖症流行及胆石症的发病率上升。大约80%住院治疗的急性胰腺炎患者都是轻度、自限性的,治疗几天后即可出院。随着时间的推移,急性胰腺炎的病死率已经下降,如今其总体病死率大约为2%。在某些亚组的患者中更容易死亡,包括老年患者,那些合并症多并且较严重的患者(尤其是肥胖),那些并发院内感染的患者,以及危重起病的急性胰腺炎患者(以一个或多个器官系统功能持续衰竭,或胰腺坏死感染为特征)。

        诊断与分级

        急性胰腺炎的正确诊断至少需要具备以下3条诊断标准中的2条:与急性胰腺炎相符合的腹痛,血清脂肪酶或淀粉酶水平升高至少要达正常范围上限3倍,横断面影像检查(CT或MRI)有急性胰腺炎表现。对于腹部症状不明显,以及血清淀粉酶或脂肪酶水平升高较小的患者不应被诊断为急性(或慢性)胰腺炎。在确定一个初步诊断时,或就其它与急性胰腺炎相似的情况对患者进行评估时,以及对症状不典型或血清胰酶水平仅有轻微上升的患者进行评估时,横断面影像检查是非常有价值的。

        根据最近的国际共识(见原文附录,全文可从NEJM.org获取),中-重度及重度胰腺炎的分级被定义为有全身的并发症表现、局部的并发症表现、或全身、局部的并发症表现同时存在。全身并发症包括器官系统衰竭(呼吸,心血管或肾脏)及原来存在的疾病(如:COPD,心衰或慢性肝病)出现恶化。局部并发症包括胰周积液或假性囊肿及胰腺或胰周坏死,无论是无菌的还是感染的。在该分级系统中,器官系统的持续衰竭(如:持续存在或超过48小时)是预后不良的首要决定因素。胰腺炎的总体病死率大约为2%,但在器官系统持续衰竭的患者当中病死率达30%。根据另一个分级系统,持续器官系统衰竭及胰腺感染坏死都存在的患者(“重症”胰腺炎)与最高的病死率是相关的(见原文附录)。

        通过提供标准化的定义和严重程度的描述,以及放射学特征,这些急性胰腺炎分级系统在临床研究是很有价值的。然而,它们并没有提供预测疾病严重程度的方法。

        严重程度的预测

        如果知道哪个胰腺炎患者将会进展为重症胰腺炎,就可以把患者分流到中等监护病房或ICU中去,并早期起动有效的治疗。有经验的临床医师通过仔细观察,再结合患者的症状、体征、及常规实验室检查结果,还有对影像学检查的分析,就可以完成了急性胰腺炎严重程度的预测。医师在这个过程就可以很大程度地识别到重症胰腺炎的进展。一系列的预测因子,包括临床和实验室检查的标志物,以及不同的评分系统,均已被开发来提高临床判断的准确性。

        急性胰腺炎患者并发症或死亡风险增加的临床因素有:高龄(≥60岁),合并症多且病情严重(Charlson同患多病指数评分≥2[根据ICD10代码疾病的加权和,分数越高提示疾病越严重]),肥胖(体重指数>30),以及长期大量酗酒。各种实验室指标也已被研究过,例如:血液浓缩和氮质血症,或炎症标志物(如:CRP和白介素6,8和10的升高),这些都是反应由于液体经第三间隙丢失(即:液体从血管内渗漏到组织间隙),血管内容量损耗的主要指标。在这些指标中,个别指标对重症急性胰腺炎有着合理的预测价值。最有价值的预测因子是血尿素氮及血肌酐水平的升高,以及红细胞压积的上升,特别是经过液体复苏后它们仍不能恢复到正常范围时。血清淀粉酶或脂肪酶水平的升高程度并不具有预测价值。

        一些预测系统采用了CT检查结果,但是重症急性胰腺炎的CT表现滞后于临床表现,早期CT检查会低估重症急性胰腺炎的严重程度。现已开发了几个结合了临床、放射影像学及不同组合的实验室检查结果的评分系统:APACHEⅡ评分系统,APACHE与肥胖评分的结合(APACHE-O),Glasgow评分系统,无害急性胰腺炎评分系统(HAPS),PANC3,日本严重性评分系统(JSS),胰腺炎预后预测系统(POP),以及急性胰腺炎床旁严重指数(BISAP)。这些评分系统均存在较高的假阳性率(如:许多高分的患者,并没有进展为重症胰腺炎),因此最终难免发现对于大多数高分患者并没有进展成严重的疾病。这些评分系统既复杂又累赘,并没有得到常规应用。

        这些评分系统并不能代替经验丰富的临床医师的动态评估。要整合到临床决策中去,有以下几点是值得强调的。全身炎症反应综合征(SIRS)的表现通常是很明显的,尽管它可能不被认可。根据四项常规的临床监测,有2项或2项以上的如下监测值的结果就可能得出SIRS的诊断:体温,<36℃或>38℃;脉搏,>90次/分;呼吸频率,>20次/分(或动脉血二氧化碳分压<32mmHg);以及白细胞计数,<4.0*10∧9/L或>12.0*10∧9/L。在症状出现后,SIRS持续时间≥48小时则预示着预后不良。最近的指南推荐应用入院时的人口学因素和临床因素(老年,高体重指数及同患多病)、单纯入院时以及入院后24至48小时期间的实验室结果(红细胞压积>44%;血尿素氮水平>20mg/dl[7mmol/L];或血肌酐水平>1.8mg/dl[159μmol/L])、以及SIRS的表现来识别那些处于重症胰腺炎最大风险中的患者,和那些最可能从加强护理病房治疗获益的患者。在入院之后的前48至72小时期间,红细胞压积或血尿素氮或血肌酐水平的升高,充分液体复苏后SIRS持续存在,或横断面影像检查上有胰腺或胰周坏死的表现都是疾病进展为重症胰腺炎的依据。

        急性胰腺炎的管理

        对急性胰腺炎管理的基本要求有准确诊断,恰当分诊,高质量的支持治疗,监测和治疗并发症,以及预防复发(图1)。

        液体复苏

        液体大量的经第三间隙丢失和血管内容量不足是许多急性胰腺炎的阴性预测特征的基础(血液浓缩及氮质血症)。回顾性研究提示在首个24小时期间积极的液体管理可以降低急性胰腺炎的发病率和死亡率,因此现行的指南指出了早期、充分的液体管理的方向。

        在出现症状之后的前12-24小时之间充分的液体治疗极其重要,24小时之后几乎没有任何价值。平衡晶体液已被推荐用于液体复苏,静滴速度为200-500ml/小时,或5-10ml/kg/h,一般在第一个24小时内总量达到2500-4000ml。一项研究把乳酸林格氏液与生理盐水相比,在减少炎症标志物上前有优于后者。通过临床心肺监测来评估液体状态,观察每小时尿量,以及监测血尿素氮水平和红细胞压积是衡量液体治疗是否充分的实用方法。

        液体治疗的主要而并非无关紧要的风险是容量过负荷。过度的液体治疗,会导致腹腔室间隔综合征、全身性感染、需要气管插管及死亡风险的增加。液体治疗需要根据患者血管内容量不足的程度及心肺功能储备情况来决定给予的液体量,进行个体化治疗。在所有关于对急性胰腺炎患者进行液体复苏的建议中,大部分都是基于专家的观点,仍需要随机试验来阐明复苏液体的类型、液体输注的速度,以及治疗的目标。就目前而言,如果患者能耐受的情况,在发病的第一个24小时内就执行上述积极的液体治疗方案似乎是很有远见的。

        喂养

        对于急性胰腺炎患者,现已公认完全胃肠外营养比肠内营养更昂贵、风险更高、且不见得更有效。无器官衰竭或坏死的轻度急性胰腺炎患者,没必要等疼痛完全缓解或胰酶水平正常后才给予经口进食。低脂软食或硬食是安全的,同时与从流质饮食缓慢过渡到硬食的方法相比是可以缩短患者住院时间的。大多数轻度急性胰腺炎患者若无剧烈疼痛、恶心、呕吐及肠梗阻表现(在轻度急性胰腺炎病例中,所有这些表现都是不正常的),在入院后不久就可以开始低脂饮食。

        根据患者严重持续的症状或尝试经口进食不能耐受的表现,在第5天就可以预测其是需要人工肠内营养的。虽然鼻空肠管喂养可以最大程度地减少胰腺的分泌,但随机研究及Meta分析已经表明经鼻胃管喂养或鼻肠管喂养临床效果是相同的。单纯的管饲通过复杂的,深深放置的肠管进行喂养,它已经取代了完全胃肠外营养。至于要素或半要素配方是否优于聚合物配方,目前还不清楚。

        少数不能耐受肠内营养或没有达到营养目标的病例应该保留胃肠外营养。遗憾的是,全胃肠外营养经常在急性胰腺炎患者中连续使用。

        早期开始鼻饲(入院后24小时内)并没有优于在入院72小时后才开始的尝试经口进食策略,只有当经口进食不能耐受时,在随后的2-3天里才给予鼻饲喂养。即使是预测到存在重症或坏死性胰腺炎的患者,也并未从超早期开始的通过鼻饲的肠内营养中获益。当症状改善时通常就可以开始经口进食,在考虑鼻饲前间隔3-5天。这时,对于不能耐受经口进食的患者,可以应用标准的鼻肠喂养管及标准的聚合配方开始鼻饲。

        抗生素治疗

        虽然感染性胰腺坏死的进展带来的是显著的死亡风险,但设计良好的试验及Meta分析已经显示预防性抗生素治疗并无获益。不管是任何类型的急性胰腺炎均不推荐预防性抗生素治疗,除非怀疑或已经确定了有感染存在(图1)。然而,尽管指南一直在反对许多患者仍然接受了预防性抗生素治疗。

        内镜治疗

        ERCP主要用于胆石性胰腺炎患者的治疗,对于那些胆石性胰腺炎合并胆囊炎的患者,也有指征行ERCP。该操作也适用于治疗影像检查提示有胆总管结石的患者,或有临床表现(如:黄疸、肝功能生化检查结果进行性上升、或胆管持续扩张)强烈提示持续存在胆管结石的患者。ERCP对轻度急性胆石性胰腺炎病例,或在胆囊切除术前作为诊断性检查均无益处。超声内镜被当作一个微创治疗平台,用于治疗胰腺假性囊肿或包裹性胰腺坏死(见下文讨论)。

        积液和坏死的治疗

        急性胰周积液无需治疗。有症状的胰腺假性囊肿主要应用内镜技术进行治疗,具体要依当地地技术水平而定。

        坏死性胰腺炎包括胰腺坏死及胰周脂肪坏死。在起始阶段,坏死物是半固体和固体组织的混合物。经过4周或更长的时间,坏死物液化并被一层明显的包膜包裹着。这样,该过程被称为包裹性胰腺坏死。无菌性坏死无需治疗,除非发生了罕见的情况,如:坏死物导致毗邻内脏发生梗阻(如:十二指肠,胆道,或胃梗阻)。

        坏死物中出现感染是需要进行治疗的主要适应证。在病程的前2周,这样的感染是很少发生的。感染的通常是单一细菌,如革兰氏阴性杆菌,肠杆菌属,或革兰氏阳菌,包括葡萄球菌属。耐药菌的流行越来越严重。出现发热、白细胞增加及腹痛加重常提示坏死组织并发了感染。CT扫描可能会在坏死腔内发现有气泡存在。

        治疗上应该使用能穿透坏死组织的广谱抗生素。没有必要对积液进行穿刺抽吸和送培养。在目前的临床实践中,任何有创干预措施尽可能延迟到至少4周之后,估计坏死性积液周围包膜形成后再进行——更确切地说,要等到坏死组织与健康组织之间的边界划分清楚,坏死物软化和液化,以及积液周围形成了成熟的包膜之后。这样延迟使引流和清创更容易,并且可能降低并发症或死亡的风险。对于大部分病情保持得相当稳定,无逐步进展的全身性感染综合征的患者,延迟干预是合理的。而对于病情不稳定者,针对积液放置经皮穿刺引流管往往就足以减轻全身性感染并允许继续实施延迟至4周策略。

        在坏死性胰腺炎患者中,近60%患者是可以接受非侵入性治疗的,并且死亡风险也较低。对于坏死性感染持续进展的患者,延迟确定性治疗的升阶梯治疗方法是现行的标准治疗。升阶梯治疗方法包括抗生素使用、在必要时予以经皮穿刺引流、以及延迟数周之后,如有必要则行微创清创术。该疗法就主要并发症或死亡风险而言,优于传统的开腹坏死组织清除术,大约三分之一接受该疗法的患者不需要行清创术。对于包裹性胰腺坏死患者,一些微创技术(如:经皮穿刺术,内窥镜检查,腹腔镜检查,及腹膜后途径)可用于清除感染坏死组织。少数感染坏死性胰腺炎患者可接受单独抗生素治疗。

        急性胰腺炎的长期预后

        在急性胰腺炎之后,大约20-30%患者出现胰腺外分泌和内分泌功能异常,1/3-1/2患者出现明确的慢性胰腺炎。转变成反复发作和慢性胰腺炎的危险因素有:最初发病的严重程度,胰腺坏死的程度和急性胰腺炎的病因。尤其是长期大量嗜酒同时还吸烟的患者,转变成慢性胰腺炎的风险明显增加,需要大力鼓励患者戒酒。

        图1

        预防复发

        胆囊切除术可预防胆石性胰腺炎复发。延迟超过数周行胆囊切除术的患者,胰腺炎复发的风险则较高(达30%)。在入院初期就接受胆囊切除术的胆石性轻度胰腺炎患者,与出院25-30天后再接受手术的患者相比,后续胆石相关性并发症的机率减少达75%。对于重症或坏死性胰腺炎患者,为了解决其它重要的临床情况或为胰腺炎症状的减轻提供时间,等待更好的手术时机,胆囊切除术可能需要延迟。而对于那些不考虑手术治疗的患者,内镜下胆道括约肌切开术将减少(并非消除)复发性胆源性胰腺炎的风险,但可能不会减少后续发生急性胆囊炎及胆绞痛的风险。

        病情好转后继续饮酒的酒精相关性急性胰腺炎患者,存在较高的复发性胰腺炎及最后转变成慢性胰腺炎的风险。这样的胰腺炎患者有一半会复发;那些戒酒的患者复发的风险则显著下降。一个系统的、连贯的鼓励患者戒酒的干预方案是可以有效的预防胰腺炎复发的,但常常不被采用。由于饮酒和吸烟是胰腺炎的共同危险因素,针对戒烟的干预措施也是有是有效的预防胰腺炎复发的措施。

        要确定一种特定的药物是否是急性胰腺炎的原因,这是非常困难的,如果忽略了其它药物的作用还存在潜在的危险,往往也是不正确的。在没有任何其它原因的情况下,停用一种相关性药物或许可预防胰腺炎的复发。

        严格控制高脂血症可以预防高甘油三脂血症引起的胰腺炎的复发。在禁食禁水的情况下,血清甘油三脂水平将会下降。因此,如果不清楚是否是因高甘油三脂引起的急性胰腺炎,患者是正常经口进食的话,出院后应反复检测血清甘油三脂水平,这是可以提供有用信息的。

        只有ERCP引起的胰腺炎是可能进行一级预防的。对不可能从ERCP中获益的患者(如:那些可疑奥狄括约肌功能障碍的患者)应该避免ERCP。根据人口学因素、临床因素或手术因素,发生ERCP术后胰腺炎高风险的患者可以进行预防性治疗。现可用的有效预防性治疗方法有两种:临床放置胰管支架和应用非甾体类抗炎药进行药物预防(表1)。

        结论

        急性胰腺炎是一种越来越常见的临床疾病。液体复苏的新方法、抗生素的使用、营养支持、及坏死的治疗已经改变了急性胰腺的管理,但尚未被广泛采用。更多能有效预防ERCP术后胰腺炎的方法是可行的,及时行胆囊切除术是可以预防胆石性胰腺炎的。由于新共识定义有助于指导临床研究,特别是大型的临床联盟在对照研究方面的合作,急性胰腺炎的管理必将得以持续改进。

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像 京ICP证120392号 京公网安备11010502031486号

京卫网审[2013]第0193号

互联网药品信息服务资格证书:(京)-经营性-2012-0005

//站内统计 //百度统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: