重症医学

AJNR:正压性脑积水腰穿试验的最佳CSF放液量

作者:杨中华 来源:脑血管病及重症文献导读 日期:2017-07-25
导读

         特发性正压性脑积水(NPH)的三联征包括步态不稳、认知损害和尿失禁。脑室分流手术能够显著改善NPH患者的症状。但是,识别何种患者能够从分流手术中获益具有挑战性。如果仅根据患者的病史、基本神经影像如MR和CT以及神经系统查体,分流术能够改善患者症状的阳性预测值不足50-60%。

特发性正压性脑积水NPH)的三联征包括步态不稳、认知损害和尿失禁。脑室分流手术能够显著改善NPH患者的症状。但是,识别何种患者能够从分流手术中获益具有挑战性。如果仅根据患者的病史、基本神经影像如MR和CT以及神经系统查体,分流术能够改善患者症状的阳性预测值不足50-60%。

NPH影像学特征性表现为在灰质体积正常情况下脑室扩张。从1964年开始发表了大量相关文献,但是神经影像预测分流反应性的作用仍然不清楚。2009年Tarnaris等综述了从1980年到2006年共69项研究,以验乞影像学结构和功能是否能够预测NPH患者外科治疗的反应性,比如结构影像学如CT和MR,相位差MR(phase-contrast MR)检测导水管CSF流速和搏出量,功能影像学如氙增强CT、FDG-PET、单光子发射CT以及MRS等。这篇综述发现单个影像学技术的预测价值相互矛盾。最终作者认为目前尚无单个影像学技术能够辅助临床医生选择患者,有创方法仍将是选择适合分流术的唯一措施。

大容量腰穿脑脊液放液试验(high-volume lumbar tap test,LTT)是一种最常用预测分流反应性的有创试验。大容量LTT的方法为:腰穿放大量脑脊液(通常40-50ml),LTT试验前、试验后1-4h和24h分别急性步态试验。LTT后步态短暂改善是外科手术的阳性预测指标,无反应者需要进一步研究。2016年Mihalj等综述发现LTT预测分流阳性反应的敏感性为58%,特异性为75%,准确性为62%。高容量LTT的并发症包括头痛和疼痛,这将严重影响步态试验。

腰椎外引流试验需要住院,并且放置腰椎鞘内导管,按照10mgl/h速度流CSF,共72h。关于腰椎外引流试验的研究都把LTT反应者排除在外,因此很难直接比较腰椎外引流和LTT的差别。腰椎外引流的敏感性介于60-100%,特异性介于80-100%。

鉴于操作简单,并发症低,因此LTT是预测分流反应性的首选方案。那些对LTT无反应者可以采用腰椎外引流进一步评价。尽管大容量脑脊液放液LTT是最常用的方法,据我们所知,目前尚没有研究验乞CSF放液的最佳数量。与高容量LTT不同,Hakim和Adams发现CSF放液10-15ml后第二天患者的症状就能够改善。1982年,Wikkelsø等没有发现CSF放液50ml为最佳放液量。

2017年6月来自约克医科大学的S.K. Thakur等在AJNR上公布了他们的研究结果,目的在于验乞正压性脑积水采取诊断性大容量LTT试验时CSF放液量是否与腰穿脑脊液放液后步态有关。

这项回顾性研究共纳入249例连续正压性脑积水患者。他们发现LTT试验CSF放液的体积与随后的步态试验结果没有关系(Pearson coefficient r = 0.049–0.129)。Log标准化CSF放液量以及控制年龄和性别也没有发现二者存在相关性。对于步态试验改善超过20%的患者或临床反应充分可以进行外科手术的患者,也没有发现CSF放液量和步态改善之间的关系。不过,对于在即刻时间评分(immediate time score)改善超过20%的患者,他们发现LTT时采用大孔径穿刺针患者的手术后步行能力较好(P = 0.04, n = 62)。

最终作者认为没有证据支持高容量CSF放液影响步态试验,提示在诊断性LTT试验时采用高容量CSF放液是没有必要的。

文献出处:

AJNR Am J Neuroradiol. 2017 Jul;38(7):1456-1460. doi: 10.3174/ajnr.A5187. Epub 2017 May 4.

Lumbar Puncture Test in Normal Pressure Hydrocephalus: Does the Volume of CSF Removed Affect the Response to Tap?

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