胸心外科

心脏病学重大进展之心脏无创成像

作者:佚名 来源:爱唯医学网 日期:2017-07-09
导读

          在心脏成像领域的2014年度重大进展中,我重点关注无创成像的主要方式:超声心动图、核心脏病学、心脏磁共振成像(CMR)及心脏计算机断层扫描(CCT)成像

关键字:  心脏病学 

        在心脏成像领域的2014年度重大进展中,我重点关注无创成像的主要方式:超声心动图、核心脏病学、心脏磁共振成像(CMR)及心脏计算机断层扫描(CCT)成像

超声心动图

        由于瓣膜粘液瘤恶化所致的重度二尖瓣反流患者,尤其是无症状性患者的管理仍是个难题。Naji及其同事对近900例粘液瘤二尖瓣反流患者的运动超声心动图检查及临床数据进行了报道,这其中的大多数患者为无症状性患者。患者们接受了平均为期6年的复合预后随访。不良预后的重要预测指标包括年龄/性别预测的代谢当量百分比、心率恢复情况、静息右室收缩压、房颤和LV射血分数。该文献的重要性不仅在于其是在大规模人群中进行的长期随访数据,而且还在于它将运动参数与常见的临床数据相结合,而此前的大规模人群研究并无此举。在无随机试验确定无症状性重度二尖瓣反流患者手术时机的情况下,这类观察性研究的数据将指导指南和实践模式的制定。

核心脏病学

        约10年前,美国心脏病学会发表了首批有关合理应用医学检查的文件,最初称作“医学检查的合理性标准”,现在称作“医学检查的合理使用标准”(AUC)。这些建议的目的在于根据尽可能多的已发表文献及关键专家观点,使心脏检查的疗效和意义达到最大。通过常见临床指征,这些建议分为“合理”、“可能合理”(此前为“不确定”)或“几乎不合理”(此前作“不合理”)。例如,归类为几乎不合理的检查通常被认为是低收益检查、在低危人群进行。尽管已发表的AUC文件已囊括了所有常见心脏病成像检查和稳定性缺血性心脏病或心力衰竭等疾病状态,但几乎没有文献通过前瞻性设计证明AUC分类的临床结果。在这篇重要文献中,Doukky及其同事报道了超过1500例临床转诊接受SPECT心肌灌注成像检查的门诊患者。检查根据2009年的SPECT心肌灌注成像AUC分为两类,合理/不确定类或不合理类。患者接受了平均2年的随访以跟踪不良事件的发生。在分类为合理/不确定的检查中,SPECT结果显示了常见预后意义,与正常检查结果相比,不正常的检查结果与不良事件的发生风险增高有关。然而,在不合理的SPECT检查中却无确证的预后关联。在一定程度上,这是由于接受不合理检查的患者其事件发生率极低,因而不正常的检查结果比例极低。尽管如此,这些数据首次评估了AUC建议与预后的相关性,并验证了AUC文件的建议。这篇文献的重要性在于,在接下来的几年内,包括CMS在内的付款人将批准将AUC纳入医疗检查订购行为。使用经充分验证的标准是使这一方法获得广泛接受的一个关键要素。

心脏MR成像

        一些规模相对较小的研究提示,在肥厚性心肌病患者的CMR成像检查中,晚期钆高度增强(LGE)的出现和/或程度与不良事件的发生风险相关、或与不良事件的标记物有关。在这项迄今为止规模最大的研究3中,作者们从全球具有CMR成像技术的多个医疗机构纳入了近1300例肥厚性心肌病患者,并对患者进行了中位值为期3年以上的随访。LGE的程度与猝死事件风险显著相关。在不具备已知的猝死危险因素的患者中,LGE的程度与猝死风险相关,无LGE现象的患者猝死风险极低。这一数据的重要性在于,它更加明确了CMR成像在预测肥厚性心肌病患者猝死风险中的作用。对于那些基于常见临床危险因素ICD无法判断的患者,CMR成像有无出现特定大小的LGE可提示其做出截然不同的临床决策。对于无任何已知危险因素的患者而言,LGE的出现及程度或许能决定ICD决策,而这或许无需其他处理。该研究是此前所有研究中人群规模最大、随访时间最长的,因而在分析中具有更高的统计学效力。

心脏CT成像

        心脏CT血管造影技术在最近10年已有了大幅提高,尽管很多文献关注于概括及扩展这一方式,如同在有创性血管造影领域中所经历的情况一样,但最近越来越多的研究者开始关注于评价“非梗阻性”冠状动脉疾病(CAD)。该疾病可通过当代CT技术更为常规地反映。在这篇文献中,Bittencourt及其同事对超过3000例接受了CT血管造影检查以评估是否具有梗阻性和非梗阻性CAD的患者数据进行了报道,研究的中位随访时间超过3年,研究者跟踪了患者的心血管死亡或非致死性心肌梗死的发生情况。研究观察到了梗阻性CAD与事件间可预期的相关性,但有趣的是,广泛非梗阻性CAD的患者事件发生的风险与梗阻性CAD范围较小的患者类似。非梗阻性斑块范围为危险分层提供了额外信息。这些数据使成像斑块范围纳入风险评估体系增加可能性,这在将来或许有助于指导治疗决策的制定或指导危险因素强化管理相关决策的制定。

结论

        尽管在超声心动图和核心脏病学的成熟成像方式方面我们早就具备了涉及数千例患者的复杂统计学分析数据,但前文所提及的研究显示,最近的心脏MR和心脏CT进展在精确的预后数据和文献发表方面也达到了类似高度。同往常一样,风险评估的精细分级和分层不一定能带来患者管理方面的改进,这还需要分别评估,而不能进行简单假设。

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