胸心外科

呼吸机相关性肺损伤的治疗【下】

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-05-16
导读

         对呼吸机相关性肺损伤重要性的重新认识导致应用机械通气的观念较以往发生了很大的改变。机械通气以往的目标是降低呼吸功的同时维持气体交换,目前确定的目标是:降低呼吸机相关性肺损伤的同时提供维持生命所需的气体交换。

关键字:  肺损伤 

        对呼吸机相关性肺损伤重要性的重新认识导致应用机械通气的观念较以往发生了很大的改变。机械通气以往的目标是降低呼吸功的同时维持气体交换,目前确定的目标是:降低呼吸机相关性肺损伤的同时提供维持生命所需的气体交换。

        在临床实践中,这意味着在设置呼吸机参数时经常难以权衡。例如,是采用小潮气量,虽然有风险(如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高),但动脉 CO2 分压(PaCO2)增高,还是采用能使 PaCO2 降至正常,但可能会引起肺损伤的的大潮气量的机械通气呢?以前,可能会选择大潮气量,但现在,可能却更倾向于选择小潮气量,以免肺受损伤。

通气策略

        已使用各种通气策略将肺损伤降至最低:小潮气量用于限制肺过度膨胀,高 PEEPs 用于防止低肺容量引起的肺损伤(肺萎陷伤)和持续采用超过约 35 cm 水柱的气道压力的复张手法(用于复张塌陷的肺单位)。增高的压力能使肺局部塌陷膨胀,减少通气的异质性。以下研究简要总结这些干预措施。

小潮气量

        ARDS 的患者常有相对无通气的局部依赖区(如,根据重力分布,位于较低部位的肺组织,更易塌陷)和通气相对正常局部非依赖区。因为通气的肺容积减少,因此被称为“婴儿肺”。术语的含义为潮气量降低(如,婴儿的正常潮气量)能够防止面积相对较小且能够通气的肺组织过度膨胀。在以往研究基础上进行的一项开创性研究显示,ARDS 网络研究者们采用 12 ml/kg 乘以体重预计值得出的潮气量控制性通气策略和 6 ml/kg 乘以体重预计值的小潮气量通气策略进行比较,发现小潮气量的通气策略组患者的死亡率下降了 9%(39.8% vs 31%) 。

高 PEEP 通气和复张手法

        严重的呼吸衰竭表现为肺水肿和呼气末肺泡塌陷。在这些情况下,低 PEEP 不足以稳定肺泡和维持其扩张,可能会增加气压伤所引起的呼吸机相关性肺损伤。相反,高 PEEP 有可能有潜在不良影响,包括静脉回流受损和肺过度膨胀。一项近期发表的meta分析采用随机试验患者数据探讨对 ARDS 患者通气策略的权衡并得出结论,高 PEEP 与氧合不佳的患者的死亡率降低 5%相关。

        鉴于跨肺压在肺损伤中的重要性,一个明显的方法是根据跨肺压来设定 PEEP,采用食管内压替代胸内压。但是,食管内压绝对值的应用的难度在于会受到心脏附件,胸膜压不均一分布(如一个胸内压数值并不能代表全肺的压力),食管的变形和收缩(尤其患者处于仰卧位时)的干扰。但是,这种方法已经在ARDS 患者中进行了研究。在一项初步研究中,Talmor 等设置 PEEP 值以使呼气终末跨肺压的值达到 0~10 cm 水柱,同时将吸气终末的跨肺压限定在 25 cm 水柱。研究者发现,患者氧合改善,28 天内的死亡率有下降趋势。这些数据又前景,但一项较大型的研究表明,在一些重要临床预后改善的情况下才推荐采用此方法。

        理论上,复张手法能够降低呼吸机相关性肺损伤的发生。尽管这些方法被多项研究采用,包括上述meta分析,并作为增加从活体供体上获得的肺脏复张的保护性的策略,由于复张手法对病情转归的影响和其并发症(如,血流动力学改变或气胸)仍存疑问,因而,临床中复张手法的作用尚不确定。

高频振荡通气

        高频振荡通气(HFOV)是在高频(高达 15 次 / 秒)振荡产生小潮气量(有时会小于生理死腔的潮气量)的一种技术。理论上,这是降低呼吸机相关性肺损伤最理想的技术。

        在一篇纳入8项随机对照研究,共 419 例成人 ARDS 患者的meta分析中,采用了HFOV 的患者的死亡率较采用传统通气方法的患者显著下降(风险比,0.77),显示 HFOV 能提高生存率且不会造成肺损伤。然而,由于近期发表的两项大型多中心研究表明HFOV 并不能改善 ARDS 患者的预后,目前尚不推荐这种通气方法作为ARDS 患者的一线治疗方法。

文献原文》》》

        Ventilator-Induced Lung Injury

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