麻醉

中国心脏重症镇静镇痛专家共识(上)

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-05-04
导读

         中国心脏重症镇静镇痛专家委员会基于循证医学证据以及国内众多心脏重症专家的临床经验制定中国心脏重症镇静镇痛专家共识,共识的推荐强度由推荐级别及证据水平组成。

关键字:  镇静镇痛 

        中国心脏重症镇静镇痛专家委员会基于循证医学证据以及国内众多心脏重症专家的临床经验制定中国心脏重症镇静镇痛专家共识,共识的推荐强度由推荐级别及证据水平组成。

        推荐级别:Ⅰ类:已证实和(或)一致公认有效;Ⅱ类:有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点;Ⅱa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效;Ⅱb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效;Ⅲ类:已证实和(或)一致公认无用和无效并在有些病例可能有害,不推荐应用。

        证据水平:证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析;证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验;证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。

        目前综合重症已制定了镇静镇痛相关专家共识,心脏重症有其特殊之处,应单独列出,因在临床的应用不同医疗机构存在很大的不同,故制定本共识作为临床参考。

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推荐意见

推荐意见1(Ⅱb,C):

        心脏重症患者心功能不同程度受损,镇静镇痛策略可以降低患者心脏与全身的氧耗,利于心脏功能恢复,但镇静镇痛药物对心血管系统的不利作用也应予以重视并权衡利弊。

推荐意见2(Ⅱa,B):

        成人心脏重症患者疼痛非常常见,女性较男性更明显,心脏重症患者应定期进行疼痛及烦躁评估,适当镇静镇痛治疗可改善患者预后。老年人易发生谵妄,应予以预防与治疗。

推荐意见3(Ⅱa,B):

        推荐所有心脏重症患者常规进行疼痛、烦躁、谵妄的评估与监测。镇痛评分可靠与有效的为BPS与CPOT,镇静评分工具中质量和深度均可靠有效的是RASS与SAS评分。谵妄评分推荐采用CAM-ICU评估。

推荐意见4(Ⅱa,B):

        镇静镇痛治疗是心脏术后患者早期重要的治疗措施,可减少手术的应激以及血流动力学相关并发症。

推荐意见5(Ⅱb,C):

        心脏外科术后可以按照镇静流程实施,低危患者采用半衰期短的药物更佳,高危患者采用何种镇静镇痛药物则无区别,镇静镇痛策略可以有所不同,达到目标即可。

推荐意见6(Ⅱb,B):

        心脏外科术后很多情况需要延长呼吸机辅助时间,期间需要镇静的支持,长程镇静患者推荐使用半衰期长、对循环影响小的镇静镇痛药物组合。

推荐意见7(Ⅱb,B):

        循环性休克患者各个阶段根据不同的镇静镇痛目的与目标采用分层管理与策略。

推荐意见8(Ⅱa,B):

        心脏骤停后联合亚低温治疗时降温的过程中推荐使用镇静并需很快实施,根据患者血流动力学与降温时程使用不同半衰期的镇静镇痛药物。

推荐意见9(Ⅱb,B):

        严重心功能不全ECMO支持患者,建立阶段推荐深镇静有利于ECMO建立实施,维持阶段可以考虑深度镇静逐渐过渡至清醒ECMO治疗。

推荐意见10(Ⅱb,C级):

        严重心衰患者可以采用亚低温CRRT并联合充分镇静的全方位降低氧耗策略,使机体的代谢应激明显减少,减少心脏做功而康复。

推荐意见11(Ⅱa,B级):

        心脏重症患者镇静治疗给药时,应用负荷量时宜减小剂量,以免导致血流动力学的波动。苯二氮类推荐作为常用的产生镇静、抗焦虑和顺行性遗忘作用药物,血流动力学稳定心脏重症患者推荐应用丙泊酚。

推荐意见12(Ⅱa, B):

        心脏重症患者镇痛推荐使用吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼与布托啡诺,瑞芬太尼可缩短呼吸机时间与住院时间,布托啡诺可减少强阿片类药物的不良反应,同时对心肌具有一定的保护作用。

推荐意见13(Ⅱa,B):

        心脏重症患者镇静镇痛选择上推荐使用右美托咪啶,降低交感张力,发挥有益的适当降压与减慢心率作用,产生可唤醒的/合作的镇静状态,无呼吸抑制。心脏重症谵妄患者推荐使用。

推荐意见14(Ⅱb,B):

        心脏重症患者镇静镇痛实施过程中,应密切进行循环功能监测,考虑各种镇静镇痛药物对心血管系统的影响,必要时需要根据血流动力学调整液体和缩血管药物应用。

镇静镇痛的目标分层

最小化镇静:

        患者可行指令性动作,认知与合作可能下降,呼吸功能与循环功能未受影响。

清醒镇静(中度镇静镇痛):

        患者可完成指令性动作及对轻微触碰有反应。保护性通气功能存留,循环功能稳定。

深镇静:

        患者不能轻易被唤醒,对伤害性刺激有反应。自主呼吸不完全可能需要建立气道通气,循环功能通常保持稳定。

麻醉:

        各种刺激均不能唤醒患者,需建立机械通气,循环功能受到影响。

心脏重症目标导向的镇静镇痛策略

        心脏重症中需要镇静的患者人群,包括心脏外科术后(常规短期镇静、心脏外科术后延迟机械通气患者)及各种危及到生命的心功能不全(循环性休克、心脏骤停后亚低温联合镇静协同治疗、严重心功能不全机械辅助支持)相关镇静镇痛。镇静不当可能导致机体产生应激反应,因而导致心肌缺血与心脏负荷加重,增加心肌耗氧以及心律失常的发生。镇静得当则可预防加重心功能不全。大部分镇静镇痛药物可以减少手术的应激以及血流动力学相关并发症。

心脏外科术后镇静

        镇静镇痛治疗是心脏术后患者早期重要的治疗措施之一,心脏病患者心脏功能储备降低,部分患者合并高血压、糖尿病等,常伴有呼吸、肝肾功能减退,且手术创伤大、介入操作多,体外循环又可导致血液稀释、组织水肿、缺血再灌注损伤等,加之患者术前精神压力大,术后容易发生焦虑躁动,循环状况不稳定时易发生意外。适当镇静治疗对减轻患者应激反应,降低机体氧耗,维持血流动力学稳定很重要。术后早期可以提供充足的镇静和镇痛治疗,伴随早期拔管的趋势,通常需要在术后早期给予短效镇静和镇痛药物,这种方式通常可以提供充足的镇静和镇痛、不会引起呼吸抑制且可较早拔管。心脏外科术后短期拔管镇静镇痛推荐流程见图1。心脏外科术后很多情况需要延长呼吸机辅助时间,期间需要镇静的支持。

图1 心脏外科术后短期拔管镇静镇痛推荐流程图

各种危及到生命的心脏功能不全

1.循环性休克:

        循环性休克是休克的一种类型,其血流动力学支持的目标为心排血量、氧输送与外周氧需求的平衡。目前将循环性休克分为4个阶段:抢救阶段、优化阶段、稳定阶段和恢复阶段。镇静药物应选择能够快速起效,唤醒、循环系统影响较小的药物并减少躁动等发生。短期镇静药包括咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪啶,急性躁动患者单次推注咪达唑仑获得快速镇静。力求维持循环和呼吸平稳,必要时应给予血管活性药物等。具体4个阶段的流程图如图2。后期,镇静药物撤离方法采用自发觉醒试验与自主呼吸试验。

图2 循环性休克患者4个阶段的镇静流程

        SAS:躁动评分

2.心脏骤停后亚低温联合镇静协同治疗:

        心脏骤停后联合亚低温(MTH,目标温度32~36 ℃)治疗可以改善昏迷患者神经系统结局,降温的过程中通常需要镇静伴随其左右,并尽早实施。早期降温过程中,镇静药物的合并应用可以更快实施并达到靶目标温度,即使无法实施亚低温的患者,单独短期的镇静(起初24~48 h)也是明智的策略。镇静镇痛在脑损伤患者治疗中发挥重要作用,主要机制为降低大脑氧代谢率、脑血流、脑容量,改善大脑对缺血缺氧的耐受性,并间接降低升高的颅内压。

        (1)镇静的目的与目标:防治患者发生寒战、焦虑或呼吸机不同步;预防癫痫发作;镇静有利于治疗性低温的实施;一些证据显示对脑缺血可发挥神经保护作用;

        (2)镇静药物选择:MTH中镇静需要尽快实施,理想的药物应具备如下特征:如患者血流动力学稳定血压正常,镇静最佳药物为丙泊酚(代谢快且停药后可以很快进行神经系统检查)。如患者存在低血压,可以应用低剂量的咪达唑仑或氯胺酮,必要时应用血管收缩药物。MTH过程中同时应使用镇痛药物(芬太尼或瑞芬太尼),降温过程中如有寒战可使用肌松药物,帮助很快达到靶目标温度。心肺复苏后治疗性低温,丙泊酚与咪达唑仑相比,前者需要去甲肾上腺素的量是后者的2倍。注意MTH过程中镇静药物的药代学改变,常规剂量可能偏多,应当适当减量(吗啡、丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼);

        (3)镇静何时停止:降温过程中不推荐进行唤醒试验,考虑到突然升温时寒战的不利影响,推荐体温恢复正常后(体温>36 ℃)再停用镇静药物。心脏骤停的最初24 h内不推荐行唤醒试验;

        (4)心脏骤停后目前没有特殊工具监测镇静的深度,脑电图(EEG)、BIS、定量脑电图(qEEG)等可以作为预后的参考,不作为镇静是否充分的指标,神经系统的监测可以发现并发症(如癫痫);

        (5)亚低温降温过程中可能发生寒战,与降温时体温丢失、外周血管收缩、汗毛立起、骨骼肌收缩产热有关。丙泊酚、咪达唑仑直接抑制γ-氨基丁酸受体,抑制降温过程中脑部体温控制系统。镇痛药物可加强这种效果,尤其阿片类。综合作用的靶点为下丘脑体温调节中枢。可以根据不同研究阐明的亚低温过程中滴定镇静的寒战控制疗法,见表1;

表1 寒战镇静的控制策略

        (6)肌松药物应用:心脏骤停后患者很少应用肌松药物,往往都是优化MTH的治疗。肌松药物可在低温初始阶段给予负荷剂量,用于镇静镇痛药物无效,又需阻止肌肉产热时。寒战与皮质及皮质下区域有关,单纯肌松药物不能降低中枢神经元兴奋性,因此肌松药物仅作为严重肌阵挛、神经系统预后差的患者选择。

        总之,应用镇静镇痛药物可以很快地、很好地维持MTH过程中的目标温度,目前仍需要更多研究证实心脏骤停后镇静带给神经系统的保护作用。

3.体外膜肺氧合(ECMO)镇静:

        (1)ECMO建立阶段:呼吸或循环衰竭需要ECMO时候大多已建立人工气道或应用大剂量血管活性药物,建立ECMO镇静需要达到一定深度。呼吸、循环均不稳定,避免一次性给药速度过快、剂量过大可能加重心、脑、肾等脏器功能损害。心脏手术术中行ECMO时,本身处于麻醉状态,通常不需另行镇静。

        (2)ECMO维持阶段:治疗早期深度镇静,病情缓解呼吸循环稳定基础上,可以考虑深度镇静逐渐过渡至清醒ECMO治疗。肺移植:倾向推荐清醒ECMO,可避免镇静导致的血流动力学不稳定,长期插管并发症,避免菌群移位和静脉血栓、肌肉萎缩等,成为连接终末期肺病和肺移植的纽带。心脏移植:病情重,循环不稳定,通常需要大剂量血管药物支持,目前临床患者保持清醒实施ECMO仍较少。虽有研究发现心源性休克后ECMO患者清醒状态实施与维持可防止机械通气、镇静、固定等相关并发症,优缺点仍需大规模考证。

        (3)ECMO撤离阶段:大多病情趋于稳定,对持续镇静且深度的患者可直接拔管,对清醒患者拔除ECMO为有创操作,给予适当镇痛镇静。

4.持续肾脏替代治疗(CRRT)+亚低温全方位降低氧耗策略:

        资料显示,对于去除诱因的顿抑心脏在充分休息后仍有部分患者可以康复,因ECMO、心脏辅助价格昂贵,无法普及,严重心功能不全时心脏无法满足生理状态下的机体需求,可以通过非生理的状态减少机体对心脏的需求,同样达到让心脏休息的平衡而康复。亚低温联合CRRT等一系列的全方位降低氧耗策略,可减轻心脏前负荷,减少心脏做功,使心肌充分休息,同时降低机体代谢率,最终使心功能改善,为严重心衰治疗开辟了新方法。包括:充分镇静、呼吸机代替肺做功、CRRT代替肾脏做功并减少容量负荷对心脏的需求、亚低温。其中,镇静镇痛是重要的策略,可选用半衰期长的芬太尼+咪达唑仑的联合,达到长程镇静的效果。

        未完,待续……

        来源:中国心脏重症镇静镇痛专家委员会. 中国心脏重症镇静镇痛专家共识 [J]. 中华医学杂志,2017,97( 10 ): 726-734. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.10.003

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