预防医学

我国实施安宁疗护的问题与风险防范

作者:刘鑫 胡佩佩 来源:医学论坛报 日期:2017-05-04
导读

         为避免类似事件再次发生,进一步推动我国安宁疗护发展,医生在开展安宁疗护临床治疗以及与患者沟通时应注意哪些问题?我国法律还需在哪些方面做出改善呢?

关键字:  安宁疗护 
        2016年12月15日,一场广受业内关注的医疗纠纷案在北京市东城区人民法院开庭审理。患者家属以某三甲医院肿瘤科医生在患者临终前使用吗啡过量“导致严重呼吸困难,最终因呼吸衰竭”死亡为由,将该医生告上法庭。安宁疗护的用药问题成为各方关注焦点。

        那么,为避免类似事件再次发生,进一步推动我国安宁疗护发展,医生在开展安宁疗护临床治疗以及与患者沟通时应注意哪些问题?我国法律还需在哪些方面做出改善呢?

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        我国实施安宁疗护困难的4个原因

        受新加坡慈善机构连氏基金委托,“经济学人智库”机构经调查、统计、评价,从2010年开始发布年度死亡质量指数。该指数衡量了全球80个国家安宁疗护的质量,由20项定性和定量指标的得分构成,这些指标涵盖5大类别:安宁疗护的环境、人力资源、医疗护理的可负担程度、护理质量和公众参与。

        在这80个国家的排名中,中国位列第71位,这反映出中国的安宁疗护可及性有限且整体质量较低。我国实施安宁疗护存在困难的原因有以下几方面。

        我国立法所确认的医疗宗旨长期以来没有改变 改革开放以来,我国医疗技术进展迅速,有些方面甚至可与国际媲美,但由于我国的医学宗旨未发生变化,导致生命终末期患者总是“不得好死”。

        我国一直秉承“治病救人、救死扶伤”的原则,但是从国际范围来看,医学宗旨早已发生变化,除治病救人外,提高生活质量,让无治愈希望的患者无痛苦地自然走向生命终点,也是医学的宗旨。

        安宁疗护相关立法和诊疗规范制定严重滞后 我国立法没有确立放弃治疗的法律制度,而医疗保障制度覆盖面及保障幅度有限,又导致很多家庭对终末期患者放弃治疗。现实中大量存在消极安乐死和放弃治疗的情况,与立法缺乏形成鲜明对比,给允诺放弃治疗的家属和配合放弃治疗的医务人员埋下法律隐患。终末期患者应如何处置,是一个重要临床问题。

        我国传统、落后的生死观念的影响 自古以来人们对死亡充满恐惧和忌讳,不愿意承认死亡,不愿意陪伴即将死亡的人,临终关怀缺位,让终末期患者陷入孤独、恐惧。

        患者家属治疗意向不一 患者家庭内部成员意向复杂,对终末期患者是维持治疗还是放弃治疗,家属常常意见不统一。加之近年来医患关系紧张,极易演变成医疗纠纷甚至医疗损害侵权诉讼。

         安宁疗护在临床中需要考虑的法律问题

        充分履行医生的告知义务,尊重患者的自主权

        随着社会进步、医学发展及公众权力意识增强,知情同意作为患者享有的一项基本权利,已成为患者自主权的灵魂和核心,与此相对应的就是医生的告知义务,尊重患者的知情同意权要求医生更积极地履行告知义务。

        告知义务包括告知内容和告知方式。对于终末期患者的告知,更要把握时机和尺度,是否告知其即将离世的消息,要考虑患者的心理特点。

        谁有权决定患者是否适用安宁疗护

        对终末期患者治疗和护理的决定,需要医患双方共同决策。作为医方,应准确向患方提供患者的病情信息和医学技术情况,医生没有权力做出决定;作为患方,应当综合考虑患者的身体情况和经济实力等因素。

        但当前更多的情况是,医生听取患者直系亲属意见,而忽视患者本人意愿。笔者认为,安宁疗护的方案决定,应首先考虑患者本人想法,当患者无法正常表达时,才听取其直系亲属意见。

        安宁疗护药物的选择及用量

         临床上,治疗药物的选择及使用是根据生理、病理、药理学知识及国内外广泛的医疗实践来决定的,除药物说明书外,广泛的医疗实践及医生个人经验也是选择用药的重要依据。

        目前我国《安宁疗护实践指南》规定了各类症状的治疗及给药原则,在临床治疗中,医生在用药方面应严格按照指南规定,对于根据共识性的医疗实践所决定的药物使用,需要明确告知患者及其家属。

        我国安宁疗护相关法律亟需完善

        加强国民死亡教育

        死亡是生命历程中最自然的一环,不可避免,我们无需对死亡忌讳甚至避而不谈。死亡教育的目的就是帮助人们了解死亡,接纳死亡的事实,缓解患者的恐惧心理,有意识地提高生命最后旅程的生存质量,维护生命尊严。我国应该加强死亡教育,让更多人了解死亡和死亡过程,建立健康的生死观。

        确立生前预嘱制度

        长期以来受中国传统文化的影响,“孝道”在人们心中根深蒂固,临床上若选择放弃积极治疗,似乎就是不孝的表现,所以家属一般会选择全力抢救,甚至并不知道患者本人意愿如何。但随着全社会对生活质量的进一步追求,生前预嘱越来越受到广泛关注。人们可以在自己健康或意识清楚时签署生前预嘱来表达自己的想法和愿望,说明自己在不可治愈的伤病末期或临终时接受或不接受哪种医疗护理。

        生前预嘱是安宁疗护发展的重要前提,我国政府应该推动相关制度的确立。在确立生前预嘱制度的前提下,通过立法建立包括临终关怀在内的安宁疗护制度,使得医疗机构及医务人员在面对终末期患者时,不至于去做增加患者痛苦的无效抢救,投入更多时间和精力用于舒缓患者心理和减轻患者肉体痛苦。

        制定具有可操作性的安宁疗护规范

        2017年2月9日,国家卫生计生委发布了《安宁疗护实践指南(试行)》和《安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)》,除此以外,我国尚无其他明确的法律法规对安宁疗护加以详细规定。但该指南和规范仅规定了对临终患者一些症状的治疗及护理要点,关于安宁疗护的资金来源、服务机构的等级设置与管理以及服务规范、技术支持等问题并未提及。

        推动安宁疗护的发展尚需要政府部门干预,以法律形式对具体问题加以规定,对相关机构进行规范和资金扶助,为安宁疗护的发展提供保证。

        完善医疗纠纷鉴定及评价体系

        “所谓隔行如隔山”,司法鉴定与临床医疗是完全不同的两个行业,临床药物的使用不能由外行人照本宣科地根据说明书来做判断。鉴定机构在处理此类鉴定时,往往只依据现有的书面材料记录,忽视了实践中临床医学本身的发展。

        临床医学是一门实践性非常强的应用学科,经验及实践是其发展必不可少的组成部分。因此,笔者认为,鉴定人并不具备了解医疗动态的能力,涉及到诊疗行为的鉴定,还需要依靠临床专家来评议。我国相关法律应对医疗鉴定人员的要求做出明确规定。

        来自《中国医学论坛报》4月27日A8版,未经授权,请勿转载。

 

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