麻醉

间断硬膜外间隙给药在分娩镇痛中的应用

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-04-26
导读

          分娩疼痛是产妇在自然分娩时经历的一种十分剧烈的疼痛,长时间、过度的疼痛可能造成产妇产后的情绪及心理问题。现如今越来越多的产妇能够通过分娩镇痛有效地缓解疼痛。

关键字:  分娩镇痛 

        分娩疼痛是产妇在自然分娩时经历的一种十分剧烈的疼痛,长时间、过度的疼痛可能造成产妇产后的情绪及心理问题。现如今越来越多的产妇能够通过分娩镇痛有效地缓解疼痛。目前,椎管内分娩镇痛技术已成为减轻分娩疼痛的金标准,在现有的椎管内分娩镇痛给药技术中,持续背景剂量输注(continuous epidural infusion,CEI)复合患者自控硬膜外镇痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)的模式是一种较为成熟、有效的给药方式,但也存在镇痛不足、易发生运动阻滞等缺点。

        针对上述情况,近年来,一种新型的给药方式,即间断硬膜外间隙给药(intermittent epidural bolus,IEB)逐渐受到临床重视。本文就这一新型给药方式的进展作如下综述。

1.

        IEB即在完成首次硬膜外给药后,间隔一定时间以单次快速给药(Bolus)的方式注射镇痛药物,而非传统的背景剂量持续输注药物。Leo等的研究中,IEB组每60 min Bolus注射5ml 0.1%罗哌卡因+芬太尼2 mg/L的镇痛混合液,首次注射是在完成首剂硬膜外给药后30 min。有的IEB组是在首次硬膜外给药后60 min注射第1个Bolus剂量,以后每60 min注射10 ml 0.062 5%左旋布比卡因+0.5 mg/L舒芬太尼的镇痛药物。另一项研究中IEB组则是间隔60 min Bolus注射10ml0.1%罗哌卡因+2 mg/L芬太尼的混合液。

        不同研究中的镇痛药物种类、浓度、剂量、注射间隔时间都不尽相同。上述研究中给药的间隔时间为30 min或者60 min,间断Bolus给药的剂量从5~10 ml不等,IEB给药的具体方案尚未统一。

2

        理想的椎管内分娩镇痛是能用尽量少的药物达到满意的镇痛效果。有研究表明,达到相同的镇痛效果,IEB较CEI,罗哌卡因的总用量显著降低。Leo等同样发现,IEB组单位时间的罗哌卡因消耗量明显小于CEI组。得出类似结论的还有Wong等一。的研究,IEB组每小时布比卡因用量(10.5 mg/h)明显小于CEI组(12.3 mg/h),且IEB组需要麻醉医师额外加药的次数也较CEI组降低。在其另一项研究中显示,Bolus间隔为60 min给药量10min的方案,比间隔30 min/5 ml和间隔15 min/2.5 ml方案的麻醉药消耗量更少,但镇痛效果相同。2013年发表的一个包括9个随机对照试验、涉及700例产妇的Meta分析也支持IEB比CEI局部麻醉药消耗量更少;局部麻醉药用量的降低能减少运动阻滞的发生和麻醉药相关的副作用,有利于产妇肌力的维持,一定程度上减轻麻醉医师的工作量。

        IEB组局部麻醉药消耗量较CEI组降低的原因可能是由于前者产妇PCEA次数减少、触发首次PCEA时间较CEI组延后和需要麻醉医师额外加药的次数减少以及第二产程的缩短帕。但也有研究未得出类似的结论,Lim等的研究中,IEB组麻醉药的消耗量与CEI组比较差异无统计学意义。

3

        在分娩镇痛中,如何有效预防爆发痛的发生是一个难题。有研究表明,IEB组与CEI组爆发痛的发生率类似,但首次爆发痛发生时平均宫口开大的程度,IEB组为9.5 cm,大于CEI组的7.0 cm;IEB组触发首次PCEA的平均时间长于CEI组,IEB组产妇对于分娩镇痛的满意度评分也高于CEI组。Lim等的研究发现,IEB组中产妇爆发痛的发生率较CEI组低,且产妇的满意度更高。另有研究表明,IEB组和对照组产妇的满意度和爆发痛的发生率差异没有统计学意义,但IEB组中产妇使用PCEA的比例显著低于CEI组。在预防爆发痛方面,IEB似比CEI更有效。然而另一项研究则有不同结论,与CEI组比较,IEB组产妇爆发痛的发生率和产妇的满意度差异均无统计学意义。另有研究在比较IEB和PCEA两种给药方式中发现,PCEA组产妇疼痛的评分更低,但两组产妇对镇痛的满意度差异没有统计学意义。

        研究表明,硬膜外腔药物的扩散并非均匀一致的,与药物注射时在硬膜外腔内造成的压力有关,当采用Bolus注射时,药物在硬膜外腔的扩散比持续输注更均匀、范围更广。Bolus给药时,药物的剂量越大,注射的压力越高,药物在不同节段脊神经的分布更均匀。CEI恒速给药时剂量较小,局部麻醉药的扩散较慢,阻滞范围较小;而IEB给药时,得益于更大的注射剂量,局部麻醉药的分布范围更广。有研究指出,除了注射剂量,注药速度和注射时硬膜外腔内的压力也是影响药物分布的重要因素。体外实验表明,当使用低压力进行10.5 ml/h的恒速注射时,硬膜外导管的药液绝大部分由硬膜外导管的近端孔流出,远端孔几乎没有药液;而采取Bolus方式注射时,所有硬膜外导管孔均有药液流出,且流出速度更快。这提示在相同剂量的情况下,采取IEB给药,药物的阻滞范围更广,可能是造成IEB比CEI能达到更好镇痛效果的原因。

4

        早期分娩镇痛采用大剂量药物进行CEI会造成相当比例的产妇发生运动阻滞,有研究表明,当CEI剂量大于15 ml/h时,运动阻滞发生率会大幅上升。随着技术手段的不断改进和PCEA在分娩镇痛中的应用,运动阻滞的发生得到了较大的改善。Leo等的研究中发现IEB组和CEI组运动阻滞的发生率都很低,且差异无统计学意义。另一项研究得出了相同的结论。同样,Wong等的研究中,3组采用不同Bolus剂量和注射间隔时间的产妇,均未发现运动阻滞的发生。上述研究均采用了改良Bromage评分来判断产妇是否出现运动阻滞及阻滞的程度。

        Capogna等则有不同发现,IEB组中有2.7%的产妇出现了运动阻滞,而CEI组则高达37%,两组差异存在统计学意义;另外,在运动阻滞发生的平均时间方面,CEI组也明显早于IEB组;在此项研究中采用了不同于其他研究的一种新Bromage评分,比通常使用的Bromage评分更敏感,这也许是其观察到运动阻滞发生率较高的原因之一。作者认为,运动阻滞在产程的后期较容易发生,特别是产程较长的产妇更易发生,因此将观察的终点定在了产后而不是宫口开全或者分娩结束;Wong等的研究中纳入了产程较短的经产妇;另外一项研究中则是将观察的终点设定于产妇发生爆发痛时,发生爆发痛时说明镇痛药物是不足的,此时运动阻滞很难发生。分娩镇痛中发生运动阻滞会造成产妇骨盆肌肉无力和胎头旋转困难,可能会增加器械助产乃至剖宫产的概率;上述研究表明,相较CEI,IEB技术运动阻滞的发生率很低,更为安全。

        神经纤维对于局部麻醉药的敏感性取决于被阻滞的神经纤维的临界长度。与细小的痛觉神经相比,粗大的运动神经纤维阻滞的临界长度是前者的两倍。硬膜外给药后,局部麻醉药经由弥散梯度从神经外膜弥散至神经内部从而起到阻滞的作用。经过一段时间的弥散后,局部麻醉药在神经外膜的浓度与神经内部达到相同水平,而当神经外部局部麻醉药浓度降低,神经内部浓度反超神经外部时,局部麻醉药向神经外部弥散,阻滞作用逐渐消退。因此,IEB给药时,由于间断给药神经内部局部麻醉药总量较低,运动神经不易被阻滞。但在使用CEI给药时,神经外部的局部麻醉药浓度持续性地超过神经内部,导致局部麻醉药不断从神经外膜弥散至神经内部,使神经内部局部麻醉药的总浓度持续升高,达到运动神经阻滞的阈值,发生运动阻滞。

5

        多项研究均未发现IEB组和CEI组产妇在总产程上存在差异。而IEB对于第二产程的影响,Leo等发现,IEB组第二产程平均为62.2 min短于CEI组的76.2 min,但差异无统计学意义。另有研究同样未发现IEB组与CEI组在第二产程上存在差异。其他3项研究中,虽然都观察到IEB组平均第二产程的时间短于CEI组,但差异均无统计学意义。对于经产妇的研究发现,IEB组的器械助产率及剖宫产率和CEI组相比差异无统计学意义。对于初产妇的研究也得出了类似结论。

        然而,也有研究得出了不同的结论,CEI组产妇中器械助产率达到了20%,远高于IEB组的7%;同时,他们观察到宫口开全时发生运动阻滞的产妇接受器械助产的风险升高,但未发现两组在剖宫产率上差异存在统计学意义,提示运动阻滞与器械助产间可能存在一定的联系。

6

        Fettes等发现IEB组和CEI组新生儿脐动静脉血pH值差异无统计学意义;1 min和5 minApgar评分差异也无统计学意义。另外两项研究也未发现IEB组和CEI组在Apgar评分上差异存在统计学意义。

7

        上述研究表明,相较传统的CEI,IEB镇痛效果更好、局部麻醉药消耗量更少、运动阻滞更少,且对于母体和新生儿均安全可靠,是一种较为理想的给药模式。但目前IEB的研究中,镇痛药物的种类、浓度,给药的剂量、注射压力和间隔时间均有所不同,IEB给药的最佳方案尚待进一步研究。有关IEB的多数研究,都将初产妇作为研究对象,只有一项研究纳入了经产妇,IEB对于经产妇分娩镇痛的影响尚待探讨。本文所纳入的文献中,最常见的是IEB与CEI进行比较,或是IEB+PCEA与CEI+PCEA进行比较,少见IEB和PCEA两者单独进行比较,而单用PCEA进行镇痛已有20多年的历史,在临床上应用广泛,两者有相似之处,值得进一步的研究。

        此外,出于伦理学考虑等原因,目前还没有IEB与不采用分娩镇痛的产妇在分娩结局方面比较的研究。除了一项研究中纳入了145名产妇,另外一些研究的样本量都偏小,尚需更多大样本的研究来评价IEB在临床中的应用前景。

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