麻醉

关于疼痛定义的商榷

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-04-26
导读

          “定义”一般用最简洁的文字,高度概括某事物的内涵与特征。由于疼痛在种类、强度、性质、持续时间和定位等存在很大变异性,很难准确地作出令人满意定义。早在17世纪人们就已将疼痛视为身体受到伤害的一种信号,是一种复杂的生理心理感受,包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉,以及机体对伤害性刺激的痛反应(躯体运动性反应和/或内脏植物性反应,常伴随有强烈的情绪色彩)。

关键字:  疼痛定义 

一、概述

        “定义”一般用最简洁的文字,高度概括某事物的内涵与特征。由于疼痛在种类、强度、性质、持续时间和定位等存在很大变异性,很难准确地作出令人满意定义。早在17世纪人们就已将疼痛视为身体受到伤害的一种信号,是一种复杂的生理心理感受,包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉,以及机体对伤害性刺激的痛反应(躯体运动性反应和/或内脏植物性反应,常伴随有强烈的情绪色彩)。但很少注意到它的非生理学表现。

        这种状况一直持续到20世纪,研究者们基于生理解剖学和病理学的实验研究,对疼痛的认识才逐渐深化,从而提出了制定疼痛概念或定义的建议。为此,IASP(国际疼痛学会)设立专门委员会负责制定临床医生及研究者双方均可以接受的定义。

二、IASP疼痛定义

        1979年,IASP发表“疼痛”定义(简称传统定义)为:“一种与实际或潜在组织损伤或与这类损伤描述相关的不愉快感觉和情感经历”。1986年及1994年对以上定义进行过两次修订,补充强调“痛觉是人的主观感觉”。该定义延用至今己三十余年,其最精髓的地方在于:

        1.传统定义阐明疼痛是人的主观感觉

        大脑是人体感受疼痛的高级中枢,任何刺激只有传导至大脑才可激发出相应的不良情绪反应和感受,引起脑内或皮层下的神经递质及功能改变。

        定义特引申强调“疼痛经常是主观的,每个人在生命的早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的确切词汇。无疑这是身体局部状态或整体的感觉,而且也总是令人不愉快的一种情绪感受”。以上叙述表明疼痛对于感觉和情感上的影响及生理学和心理学的相应变化,包含了在疼痛经历中个体的主观因素及个人独特的体验。

        2.明确提出产生疼痛的主要原因

        传统定义一再强调产生疼痛的主要原因是“与实际或潜在组织损伤相关”,“潜在”与“相关”四个字其含义极为深刻:①“相关”表明多种类型疼痛的主要原因是人体组织遭受损伤,但不是唯一原因,而且有的损伤不一定产生疼痛,还有某些疼痛未必能发现其损伤所在;②机体“组织”包含四类组织(神经只是其中一种)均可遭受伤害性剌激,意含“疼痛”定义有广义和狭义之别(如伤害性痛与神经病理性痛);尤其③用“潜在”组织损伤概括了不明原因、损伤已愈合和心因性疼痛以及现在未发现,但有可能存在的伤害因素;④“潜在”也意含疼痛可能源自一种疾病,并可能伴随某种心理状态,如抑郁,或甚至可能发生在没有可辨认的潜在触发因素。

        3.高度概括疼痛的特征

        提出“…剌激所引起的不快主观感觉和情感反应”,简洁而完整地表达疼痛包括两个成分的概念:一个是伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉;另一个是机体对伤害性刺激的痛反应,并伴随有较强烈的情绪色彩,表现为一系列的躯体运动性反应和内脏植物性反应。

        传统定义虽然得到医学界普遍公认,但在临床实践中也发现有不够完善之处,最重要的是定义对感觉神经系统在疼痛发生机制中的核心作用及外周与中枢之间的相互作用(各种刺激作用于机体→受损部位组织释放致痛物质→作用于痛觉感受器→发出冲动→经脊髓后根沿脊髓丘脑后束→内囊→上传至大脑皮质痛觉感觉区→经整合分析和调控产生痛觉及反应),定义一字未提及“感觉神经”,这是最大不足,也与现在修正后的神经病理性疼痛定义(躯体感觉神经受伤)不吻合,更易使初学者疏忽疼痛形成的神经传导基本过程:①伤害感受器的痛觉传换(transduction)、②上行束痛觉传递(transmission)、③皮层和边缘系统的痛觉整合(interpretation)、④下行控制和神经介质的痛觉调控(modulation),以致不能快速与精确地寻找神经受损位置和状况。

三、修改或完善疼痛定义目的

        1.近年来越来越多专家学者对IASP1979年提出(1986年正式发表)的“疼痛定义”产生了异议:认为传统定义不夠全面、准确和清晰,并发表了一些相关评述或建议。

        2.应用现代医学基础理论和临床实践进一步综合与概括疼痛的现代概念和定义,经广泛应用研究后逐渐达成“共识”。

        3.修改后的定义能让广大医护人员和病人较全面理解疼痛的现代概念和精准指导临床诊疗,尤其使疼痛专科医生能针对病因、产生机制和感觉神经系统受损或异常剌激的精确部位,进行较精确有效阻抑治疗。

        4.明确疼痛产生的实质在感觉神经系统感觉神经,亦称为受体神经元,它将神经被刺激由受体或感觉器官传送到中枢神经系统,从感觉神经元近心端轴突进入脑、脊髓的感觉冲动,一般经数个突触(初级、次级中枢和感觉神经核)进入大脑皮层感觉区,进而经与大脑其他各区联系、整合后产生感觉或辨认。

四、对传统定义修改建议的砌磋

        最近,一些具有丰富临床经验的疼痛专家先后发表对传统定义的修改意见,提出疼痛定义宜改为“感觉神经系统损伤或异常刺激导致的大脑不愉快主观感觉和情感经历”(简称新定义)。虽然新定义在疼痛机制方面可补充IASP疼痛定义的不足,能较全面或较直接地解释或解读疼痛发生、传导和反应的病生理与全过程。但忽略了引起疼痛的始发原因——机体组织有没有或何处有实在或潜在损伤。以下三点浅见提出来进行砌磋。

        1.感觉神经系统损伤不等同组织损伤

        引起疼痛原因很多,组织损伤是主要原因之一。传统定义所指的机体组织损伤,无疑包括神经组织、肌肉组织、结缔组织和上皮组织,不可能仅局限于感觉神经组织。组织受到实在或潜在损伤刺激时由感觉神经从外周到脊髓再到大脑皮层的所引起的复杂生理、心理或病理改变的核心(广义定义)。而神经纤维损伤或变异、疾病或中枢神经系统本身的损伤也可导致疼痛,则称为“神经病理性”疼痛(分类定义)。

        2.伤害性疼痛不等于神经病理性疼痛

        根据疼痛的起因、部位、性质和时程,将疼痛分为两大类:伤害性痛(nociceptivepain)和病理性痛(pathologicalpain)。伤害性痛是生理状态下,伤害剌激直接兴奋感觉神经末梢伤害性感受器引起的疼痛,因此也称为“生理性痛”(感觉神经受剌激后正常生理反应,没有直接损害)。有的伤害性剌激(如针刺等)只引起组织轻微损伤,疼痛是瞬时的。即使组织损伤严重(如一般的手术创伤等),但损伤修复后,疼痛自行消失,疼痛持续时间不长。因此,往往称作“急性痛”,既无神经病理改变,亦非神经病理性疼痛。

        3.传统定义不能含括病理性疼痛新定义的内涵病理性痛按其起因可分为炎症性痛、神经病理性疼痛和功能性痛(无神经学病变和外周异常剌激),在躯体内和内脏组织均可产生。由于时间长达数月、数年乃至终生,因此也称为“慢性痛”。事实上,慢性疼痛不仅仅是一种症状,它本身也可以是一种疾病。传统定义未能明确表述是躯体感觉神经受损或疾病影响的结果。

        综上所述,新旧定义对基础研究和临床都有指导意义,但经实践验证又各有不足。如两者进行互补,或许有助日臻完善。因此,综合国内数位专家修改意见,提出以下的疼痛定义新建议:“疼痛是感觉神经系统受实在或潜在性组织伤害所引起的不快主观感觉和情感反应”。重点强调感觉神经系统在疼痛产生机制中的核心作用,保留了新老定义在致痛原因和主要特征方面的高度概述。

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