重症医学

认识心跳骤停后的体温目标

作者: 林建华 宋辉 来源: 重症医学 日期:2017-04-26
导读

         

关键字:  心跳骤停 | 体温目标 

        引言

        疑似心脏疾病所致的院外心跳骤停(OHCA)年发病率为15-149人/10万,存活出院率仅为1%-31%。早期死亡最常见的原因是难以纠正的循环衰竭,而迟发死亡(约占总死亡率的三分之二)与毁灭性的神经损伤有关。院外心跳骤停的预后正在改善,但是仍有10%的患者出院时遗留神经功能障碍,日常生活需要辅助工具,轻度认知障碍较前增高两到三倍。自2002年发表两篇有关于院外心跳骤停后目标化体温管理对存活率、神经系统预后的影响的文章后,这一课题引起了广泛关注。至今(截至2017年2月1日)已在PubMed发表了近1000篇相关文章。虽然最优目标温度尚不清楚,但是欧洲复苏委员会和欧洲重症监护医学协会2015版指南仍予联合推荐,作为复苏后的重要环节。如本文所强调,目标化体温管理用于院外心跳骤停的治疗仍有许多方面值得进一步的临床研究。

        病理生理及温度的影响

        院外心跳骤停后缺血性心肌损伤和大脑损伤的病理生理过程有很多相似之处,不同之处就是常伴有冠状动脉疾病。即使复苏成功自主循环恢复(ROSC)之后,也会因再灌注而加重心肌损伤。其中也包括内皮功能紊乱,即使血管通畅仍无血流灌注。最终,心肌顿抑可能导致严重低心排难以纠正。

        心跳骤停后脑缺血所致神经损伤机制复杂,包括葡萄糖代谢衰竭,兴奋毒性,细胞内钙超载,以及由氧化活性反应、细胞因子、金属蛋白酶和其他炎性介质介导的细胞凋亡。血脑屏障破坏,当脑灌注恢复时,易发生脑水肿,特别是在缺血再灌注的充血期。这些病理生理过程可以通过控制实验动物大脑温度来模拟。低温的保护机理如下:大脑每降温1摄氏度(℃),葡萄糖代谢降低约5-8%,这意味低温条件下,供血依赖的有氧代谢降低时大脑的耐受性会增加。低温减少细胞内钙的堆积,抑制炎症反应和细胞凋亡。抑制水通道蛋白的表达,减少细胞内水分。高温恰恰产生与上诉低温相反的结果,从而加重神经损伤。

        可控条件下的低温可以产生神经保护作用,然而这个优点并不完全体现在心跳骤停的患者上。因为心跳骤停患者个体化差异巨大。例如无灌注和低灌注时间的不尽相同;既往心血管疾病和神经系统合并症有所差异,故而可能会掩盖目标化体温管理的获益。在已经建立的高温的不良反应实验模型中,发热是心跳骤停后综合征的常见并发症- 未接受目标化体温管理治疗的患者中超过半数会出现发热。

        目前的低温目标和正在进行的研究

        最近一篇包括六项临床研究(1412名参与者)的Cochrane系统回顾指出,与无温度控制组相比,轻度低温改善了院外心跳骤停后的神经方面预后。回顾中比较两组病人的病死率无差异,其中一组的研究人群来自2013年的目标化体温管理,另一组是目标体温在32-36°C的院外心跳骤停后昏迷的病人。欧洲复苏委员会和欧洲重症监护医学协会2015指南建议将体温维持在32-36°C内至少24小时,并防止发热至少72小时。即便维持36°C的目标体温仍然需要主动温度控制。而且最近墨尔本的一项研究表明,将目标温度从33°C改为36°C,依从性更较差。

        几项动物实验和一些临床研究表明,心源性休克时轻度低温可改善血流动力学,但这并不适用于目标化体温管理。是因为体温控制在33℃持续48小时与24小时相比,测得肌钙蛋白T两组无差异。而就肌钙蛋白T作为心肌损伤严重程度评判标准而言,目标化体温管理并不能改善心肌损伤。

        为了达到心跳骤停后的目标温度,就必须清楚的意识到连续实施干预是极其重要的,这是贯穿于发病到预后评估的连续性的过程。有人认为,低温治疗越早越有效,甚至在复苏当时就进行低温干预。结果如何呢?与标准院内目标化体温管理(34°C)相比,院前低温没有改善预后。最近的两项多中心研究比较了停搏现场与入院后的低温治疗。在第一项研究中,初步分析中使用24小时后神经元特异性烯醇化酶的血清浓度作为替代终点,炎症标志物和临床结局作为次要终点评估指标,结果并无差别。在第二项研究中,静脉注射冷生理盐水进行现场降温不能改善患者出院后的生存率,降低由恶性心律失常导致休克病人自主循环复苏的几率。使用鼻内装置进行目标化体温管理的研究尚未报道。研究对比使用静脉注射和体表降温的方法诱导和维持33℃的目标体温,发现临床结局没有差异,但静脉注射的方法可以有效的减少体温的波动。目标温度可能决定低温的预后、结局。目前至少有一项临床研究目前正在调查指南范围(32-36°C)以外的目标化体温管对死亡率及6月后神经功能的影响(31°C&34°C)。目标化体温管理的持续时间也可能产生不同的临床结局。目前正在进行中的TTH48试验,目标体温设定为33±1℃,分别持续24小时和48小时,比较两组院外心跳骤停6个月后神经系统结局的差异。

        目标化体温管理的下一步是什么?

        目前的证据主要是基于目标化体温管理方案,与轻度低温(36°C)或无体温控制作为比较。 即将于2017年开展的TTM2实验,是一项国际多中心、平行组优势实验,比较目标化体温管理在33°C与标准正常体温护理(<37.5°C)的结局差异。这项研究将明确在成人中,单纯避免发热与33°C轻度低温是否有相同的预后。但是在院外或院内心跳骤停中的昏迷儿童中,对比控制体温在33°C和维持正常体温36.8°C者,在1年随访时低温并没有获得更佳的神经系统预后。

        心跳骤停的流行病学和预后的差异表明,在不同医疗背景下实施相同的单项干预不可能获得同样效果。心跳骤停后的目标化体温管理仅仅是心跳骤停患者复苏后众多治疗中的一部分。守在病人床边小心细致的观察温度的变化常会带来意想不到的结果,有利于整体管理的提升。不管是现在还是未来,致力于院外心跳骤停后目标化体温管理的研究,毫无疑问的会优化心跳骤停患者的治疗,并继续改善结局。目标化体温管理策略已获普遍接受,因此临床医生应遵循它,详见表1。实际上,在治疗昏迷患者(无论是院内还是院外心跳骤停)时,大多数医师的目标是在自主循环恢复后维持体温33-36℃24小时,并主动预防发热72小时。但是现有的数据尚不判断上述原则是否最优,关于温度管理的某些问题仍有待解决。(详见表1)

        原文链接:https://eyun.360.cn/surl_yZKsQURqkXe (提取码:d96a)有效期7天

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