麻醉

伤口无痛处理研究现状及进展

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-04-24
导读

          长期以来,国内医、护、患对伤口疼痛关注度不高,把疼痛认为是创伤或疾病不可避免的一个伴随症状。因此,关注伤口处理时的疼痛管理具有重要的临床现实意义。本文通过综述疼痛对伤口愈合的影响和临床上伤口处理过程中易发疼痛的操作,结合伤口疼痛评估方法对伤口无痛处理的研究现状及进展进行综述。

关键字:  伤口无痛处理 

        长期以来,国内医、护、患对伤口疼痛关注度不高,把疼痛认为是创伤或疾病不可避免的一个伴随症状。因此,关注伤口处理时的疼痛管理具有重要的临床现实意义。本文通过综述疼痛对伤口愈合的影响和临床上伤口处理过程中易发疼痛的操作,结合伤口疼痛评估方法对伤口无痛处理的研究现状及进展进行综述。

疼痛对伤口愈合的影响

        疼痛可延迟伤口愈合,何育生等、邓美莲与Brawley等指出伤口疼痛能引发患者焦虑,增加清创和伤口处理难度,导致生活质量下降;刘佳等研究显示,疼痛使机体各系统功能失调、免疫球蛋白下降等免疫力降低,且容易诱发感染;Popescu等提出疼痛引发一些致痛炎性介质的异常释放使体内激素、酶系统代谢异常,蛋白质合成缓慢;晏顺芹指出疼痛会引起伤口局部血管痉挛、血流量减少而使局部组织缺血缺氧。此外,李清敏等的研究显示,剧烈的疼痛会严重降低患者的依从性,影响医护工作的顺利开展,有些患者因害怕疼痛而终止换药,导致病情延误,治疗效果差。因此,伤口治疗中选择无痛或少痛处理具有十分重要的现实意义。荣丽红等的研究显示,伤口无痛处理可提高患者的依从性,加速伤口愈合。

        伤口的无痛化处理能够在早期影响患者的心理与生理,缓解疼痛和紧张,达到对身心状态的同步调节。Price等调查显示,大部分患者在换药过程中都有过不同程度的疼痛体验,缓解疼痛是他们最关心的问题之一。因此,晏顺芹指出在伤口治疗中,选择伤口无痛处理技术来缓解治疗过程中的疼痛是临床医护人员的必修课。Starck等更是提出,疼痛控制不足也应是医疗差错,应该引起医护人员的高度重视。

伤口处理过程中易引发疼痛的操作

        伤口治疗中许多操作易发疼痛。张译文等指出去除创面敷料,尤其是揭去内层敷料时易发疼痛。清创与局部的其它操作,如锐器切割、机械、自溶、酶解和生物等各种清创方法都会引起不同程度的疼痛,锐器切割、器械搔刮和湿/干敷料更换等方法清除夹杂在正常组织中的坏死组织时也易引起疼痛。Briggs等提出采用过冷或过热的溶液清洗伤口会加重疼痛。另外,拆线(或钉皮针)时,必须提起嵌入皮内的线结并剪断和抽出缝线,可引发疼痛;伤口包扎固定过紧,血液循环不畅,引起不同程度的疼痛。此外,伤口处理方法选择不当和处理间隔不当,如频繁地更换敷料也增加伤口疼痛。

伤口处理中减轻疼痛甚至无痛的常用方法

        1.分散注意力

        可消除大脑对疼痛的加强作用,降低交感、副交感神经活动性,提高疼痛阈值,增强疼痛的耐受性,起到止痛效果。常用的方法包括Jones等与Rossi等提出的有效的呼吸训练、抚摸;刘琛媛等提出的聆听音乐、交谈;熊晓菊等、郭春兰等提出的看电影或电视、玩游戏、虚拟现实等。

        2.药物镇痛

        不同作用机制的镇痛药物作用于疼痛点不同靶位或不同的时相,可达到理想的镇痛效果,是解决疼痛的重要手段。目前伤口处理中局部应用较多的利多卡因能够暂时阻断神经纤维的传导而具有麻醉作用,可使疼痛阈值升高而缓解局部疼痛,且起效快、止痛作用迅速。Sahoo等研究表明,利多卡因凝胶局部外用制剂经皮吸收效果良好,具有较好的镇痛作用。李少霞等用1%~2%利多卡因,盛建霞采用1%丁卡因,分别喷涂于皮肤擦伤伤口以减轻患者清创时的疼痛。

        3.新型敷料

        张美荣指出新型敷料通过提供湿润的愈合环境,促进生长因子释放、刺激细胞增殖,形成低氧、微酸、酶学清创的愈合环境。新型敷料各有其特殊功能,Lloyd等研究显示藻酸盐敷料可吸收大量渗液,诱导伤口血小板活化,迅速止血。水凝胶在清创的同时可保护外露骨和肌腱。肉芽生长阶段视渗出量多少选择藻酸盐类或水凝胶类,上皮爬行阶段选择半封闭性水凝胶敷料。泡沫敷料可以减少局部皮肤受压,对破溃渗出的创面具有较强的渗液吸收能力并能锁住多余水分,从而为创面提供一个理想的湿润愈合环境。

        Upton等更是提出不同类型的敷料会影响更换敷料时患者的疼痛水平,如湿性敷料或不粘敷料可以减轻或避免揭除敷料时引发的疼痛。在伤口处理过程中,应评估患者个体情况、伤口类型、皮肤状况,综合评价伤口,并遵循各类新型敷料适应证,恰当选用敷料。

        4.负压伤口治疗技术

        孙静指出,负压伤口治疗技术是用含有或其上放置有引流管的泡沫敷料覆盖缺损,生物半透膜封闭后通过可控负压促进创面愈合的全新的治疗方法。具体操作是适度清创,按伤口和/或创腔大小和形状设计、修剪泡沫敷料,使其能覆盖创面或填塞创腔,用酒精擦净创面周围皮肤,生物透性粘贴薄膜封闭泡沫敷料、引流管和冲洗管。将合并为一个出口的引流管连接负压源。开放负压,调节到0.02~0.08 mPa。负压有效的标志是泡沫敷料明显瘪陷,薄膜下无液体积聚。应确保负压引流和冲洗通畅,3~7 d后拆除泡沫敷料。必要时可接力多次,直至创面新鲜。此法可显著减少换药次数,最大程度减轻伤口治疗时的疼痛,加速创面愈合并减少全身并发症的发生。

        5.物理治疗

        可改善局部血液供应,促进炎性渗出物的吸收,调控组织细胞的代谢,促进组织肿胀消退而加快伤口愈合。常采用光、电、水、热以及运动等物理因子为干预手段的非创伤性治疗技术,如抬高患肢,减轻肢体肿胀等。蒋琪霞等的结果证明,采用红外线和波长在600~700 nm的红光因能穿过一定厚度的敷料后还可深入人体组织,从而达到有效提升伤口温度、减轻疼痛、促进伤口愈合和缩短愈合时间。

        6.心理干预

        与患者建立良好的医患关系是做好换药疼痛护理的桥梁。朱建芳等研究显示,主动介绍无痛诊治的相关知识,患者对治疗的依从性、疗效及满意度取决于自身对疼痛的反应。此外,重视换药技术操作中易引起疼痛的细节性问题,如清创操作动作要轻柔,包扎不可过紧等,对减轻患者的疼痛有显著的效果。Layman等研究表明,医护人员在疼痛处理时值得信任的态度及其令人满意的服务也是减轻患者身心痛苦的积极因素。这些干预方法均能在伤口处理中减轻疼痛,但各有其优缺点:分散注意力具有效果显著、投入小、易于实施等优点,但对中重度伤口疼痛的止痛效果不佳。药物镇痛是目前各类止痛方法中最为直接有效的治疗方法,但Skarbek-Borowska等通过对儿童在静脉置管前应用4%N多卡因局部麻醉减少静脉置管痛苦的研究显示缓解疼痛的麻醉药物特异性不高,有血压下降、致幻,以及维持时间短等副作用,且大部分镇痛药物的给药方式会引起疼痛,同时还需要麻醉科医师的参与而实施受到限制。此外,McCaffery等指出对轻度疼痛的患者应用的必要性有待商榷,且对于初次换药的患者,预先镇痛通常很难做到。

        新型敷料的应用具有起效快、减少感染、减轻疼痛,对伤口不造成新刺激,可减少传统纱布敷料所造成的二次伤害,保湿、透气、防水、自粘和多规格等优点,但Augustin等指出因价格昂贵,许多患者由于经济条件而受到限制,且产品种类繁多需严格掌握适应证使用。负压伤口治疗技术能够全方位高效引流,减轻患者痛苦,缩短治疗时间,易为患者所接受,具有简单、安全、高效、护理方便、兀需频繁换药等优点,但须特殊器材,且负压变化、移除泡沫敷料及外层敷贴过程等均会引起疼痛。心理干预能提高患者对治疗的依从性,但止痛效果有限。

无痛伤口处理模式

        为了使临床医护人员能够更充分地评估伤口疼痛,并在伤口处理中能更加有效地达到无痛处理效果,在伤口处理前详细询问患者治疗经过及其反应等病史,判断伤口目前的状况、影响愈合的局部因素和全身因素以及其他外部因素如伤口治疗措施、患者的配合程度、疼痛敏感程度等,以便做出综合评价。根据评估结果采取针对性的伤口治疗措施、预测伤口疼痛评分及愈合或修复后能够达到的最佳效果等。在发达国家一般使用局部麻醉药物湿敷或无创敷料来减轻伤口换药时的疼痛。Traber等的研究证明了利多卡因、丙胺卡因的止痛效果。在非药物治疗方面,程凤芹等对60例大面积烧伤患者随机分组,在换药过程中对试验组采用综合干预即播放缓解焦虑的音乐,在引导患者放松、冥想的同时,用0.5%利多卡因喷涂创面,对照组则常规进行换药,结果显示,试验组的疼痛评分明显低于对照组,说明分散注意力可明显降低换药时的疼痛感觉和不良情绪体验。

        刘佳等对60例慢性伤口患者试验证实,采用2%水溶性氮酮(azone)和利多卡因联合用于清创前麻醉,配制方法为在盐酸利多卡因中加入适量的碳酸氢钠,使溶液的pH值为7,根据两者的剂量计算水溶性氮酮的剂量。张峰等证明2%水溶性氮酮的渗透效果最好。同时证实水溶性氮酮和利多卡因用于深度<2 cm、潜行深度<2 cm的伤口清创前麻醉是一种安全有效的麻醉方法。张译文等对64例切开排脓患者实施2%利多卡因喷雾,验证了采用利多卡因表面麻醉的方法对减轻伤口机械清创时疼痛的有效性以及其对伤口换药后心率恢复的促进作用。Canogarcia等提出一些药物如利多卡因凝胶的镇痛效果存在个体差异性。李祥丽等采用12号针头拆线法降低拆线时的刺激强度和缩短拆线时间,降低患者的疼痛程度,且用针尖斜面可以迅速地从皮肤的平面挑断缝线,避免了用无菌镊提拉线头时对皮肤的刺激,从而减轻疼痛。目前,对伤口引起的急性疼痛采用的多是非药物手段,如郭春兰等提出的分散注意力、纪秀凤等提出的新型敷料的应用等。李洪等根据伤口处理过程中患者的表现提出多模式镇痛管理模式,即采用多种非药物手段和药物联合镇痛,同时强调在伤口处理前就采取措施预防疼痛的发生,减轻或预防术后痛觉过敏的形成。根据患者的文化背景、喜好、疼痛耐受程度等不同需要为患者量身定做疼痛控制方案,真正做到无痛处理。

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