整形外科

刍议应用于下颌骨整形术中相关技术方法的研究进展

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-02-27
导读

          下颌角肥大症主要是以亚洲人为主的先天畸形或发育不足,因双侧下颌角明显后突或外翻而导致的下面部宽大的一类特殊面型,可伴有不同程度的咬肌肥大。

关键字:  下颌角肥大症 

        下颌角肥大症主要是以亚洲人为主的先天畸形或发育不足,因双侧下颌角明显后突或外翻而导致的下面部宽大的一类特殊面型,可伴有不同程度的咬肌肥大。由于下颌骨特有的医学解剖位置,是多神经、动脉血管的汇聚之处,故而下颌骨整形是复杂整形外科手术之一。逐步完善、优化的下颌骨整形修复技术方法是保证下颌骨整形术术后效果及减少术后并发症产生的重要手段。

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        Kim等将下颌角肥大分成以下四类:①轻型:下颌角较小;②中型:主要表现为下颌角肥大并外翻;③重型:典型的表现为下颌角肥大伴咬肌肥大;④复合型:严重的下颌角肥大伴小颊畸形。

        Baek将下颌角肥大分为三类:①下颌角向后向下突出为主;②下颌角以外翻为主;③下颌角向后向下突出并外翻。

        王侠等将下颌角肥大分为三类:①外翻型;②后下突出型;③复合型。

        下颌角截骨整形术目前主要有口内、口外、口内与口外联合以及耳后四种手术入路方式。其中口内入路术式可避免术后外在显著瘢痕并发症而成为临床上经典的手术入路方式。随着不断发展的整形外科相关技术,口内入路方式又分为下颌角的弧线截骨术、磨削以及矢状截骨术三种。许龙顺通过对2003年-2013年之间的867例下颌角肥大截骨手术病例进行总结,并通过对相关文献资料的检索,分析下颌角肥大截骨整形术常见并发症的原因及预防措施,其中并发症有口角损伤、颏神经损伤、双侧不对称、下颌骨骨折、大出血、血肿、心律异常、窒息、休克、死亡等。

        咬肌部分切除时损伤咬肌中动脉可能导致大出血或血肿发生。截骨、磨骨存在损伤面动脉、下牙槽动脉可能。手术操作过于粗暴或术中解剖定位错误致截骨位置不当从而导致下颌骨骨折。神经损伤主要为颏神经损伤,一般因手术当中过度的牵拉所致。下颌骨术后双侧不对称主要由于术者经验不足,截骨线设计过短引起,一般需要术后再修复。

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        3D打印技术近年来在制造骨科植入体、制造仿生模型、整形美容等领域发挥着重要作用。3D打印技术使用“增材制造”的理念,将陶瓷或粉末状金属等可黏合材料,以离散堆积原理为基础,依托数字模型,通过喷头逐层打印堆积,形成目标实体。沈聪聪等对23位曾进行过下颌骨整形术后不对称或骨缺损的患者进行修复重建,采用计算机辅助技术结合CT、3D打印技术,对健侧下颌骨进行镜面处理,设计打印出受损侧人工下颌骨。术后显著改善患者的面部不对称情况,且植入的人工骨材料生物兼容性好,咀嚼、咬合相关功能均未受影响。

        下颌角双侧不对称是下颌角截骨整形术后常见并发症,2011年4月-2013年6月,柴岗等对二十余例曾行下颌角截骨整形术且伴下颌骨不对称及形态不满意等的患者,应用3D打印技术结合三维CT和计算机辅助设计制作个性化的人工骨,植入后用来整复术后骨缺损,改善双侧下颌骨不对称情况,均取得了较好效果。

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        在人类疾病的诊断史中,开展内窥镜相关技术已有过百年的历史。1992年,内窥镜技术首次应用于额部除皱,从而促进了内窥镜技术在整形外科应用中的发展。内窥镜辅助下颌角截骨技术具有微创、对患者造成的伤害小、术后并发症产生率低以及术后患者恢复快等优点。Ma和Fang尝试在猪模型上用内窥镜辅助下颌角截骨,发现在内窥镜的辅助下行下颌角截骨术的视野较佳,可推广至人体。

        Honda等在1997年将内镜辅助口内切口行下颌角截骨术成功应用于临床。王江宁等在内窥镜相关临床研究中指出,下颌角截骨相关操作均能在内窥镜下完成。与传统技术相比,内窥镜辅助下颌角截骨技术可以获得清晰的视野,可精确地完成对下颌骨钻孔、画线、截骨和磨骨等相关操作,亦可及时对出血点及时止血,避免血管、神经的副损伤。采用长度只有常规方法的三分之一左右的口内小切口,术后无瘢痕,清晰的视野可有效避免双侧下颌骨不对称,切口小、创伤小、精确有效是内窥镜辅助技术的主要优点。但内窥镜技术只能够在视野上对手术过程起到辅助作用,对于截骨这一关键操作并无实质性作用。

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        随着下颌角截骨整形术的不断推广,使用螺旋CT辅助下颌骨截骨也已见诸报刊。2010年到2014年,某医院对18位进行下颌角缩小整形术的患者实施手术前以及手术后的螺旋CT扫描,重建下颌骨的三维模式,运用患者个人的CT参数重建颅骨模型,有目标地实施手术前的模拟规划,并根据设计处置骨组织,订立手术方案,取得了令人满意的成果。CT、MRI等新型设备投入使用使得患者的数据搜集更为简便,使用计算机模拟整形术和设计方案也已经在业内开始推广,并取得了较为理想的效果。

        罗奇通过对60例成年女性正常下颌角螺旋CT容积扫描及三维重建,分析下颌角不同部位的骨皮质厚度、大体形态学特点及下颌神经管解剖学特点,为术者提供清晰、可视的下颌角截骨整形术所需的相关解剖结构。柴岗等对20例在上海九院整形外科行下颌角肥大截骨术患者,经CT检查和DICOM处理,获取了准确的下齿槽神经及下颌骨的三维数字模型以及截骨线的角度和位置。

        三维数字化技术能够精确有效的预先设计下颌骨整形术,有效地提高手术的可操作性及安全性。

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        下颌角截骨整形术通过口内入路方式进行手术操作时,由于视野狭窄,空间有限,手术定位较难,对手术器械要求较高,对术者的技巧经验要求亦高。陈志鹏等通过口内入路方式对22例下颌角肥大患者行弧形截骨术,术中通过用预制的X线片模板来标记截骨区域从而指导手术,比较容貌改变及术前后相关数据评价疗效。结果示术前术后各项下颌角截骨术所需敏感指标均有明显差异,所有患者对于术后效果均较为满意。

        术前,术者根据下颌全景片上的下牙槽血管神经管与下颌角后缘之间距离,采用X线片制作截骨模板,采用归来等设计的弧形截骨线,根据全景片缩放比例,制作出较准确的截骨模板,而后根据设计的截骨线进行截骨,术后取得预期手术效果。由此看出使用X光模板定位可较为准确的量化截骨范围,标记截骨区域,从而保证下颌角截骨术的疗效。

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        赵延峰等在2011年5月-2013年11月间,行下颌角截骨整形手术46例,采用自行设计的下颌角截骨定位器结合侧壁打孔技术及弧形定位进行下颌角的连续弧形截骨。结果示所有患者术中截除的下颌骨骨块与术前设计基本吻合,术后双侧下颌角对称性及外形均良好,下颌下缘弧线较流畅,未见明显第二下颌角。口内入路下颌角弧形截骨术应用此下颌角截骨定位器及侧壁打孔技术能较好的保证截骨的双侧对称性。

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        下颌骨整形术是一类精细而复杂的整形外科手术,人们对此作出了许多努力并且取得了一定成果,如3D打印技术修复下颌角截骨整形术后骨缺损、CT三维重建技术结合计算机模拟技术可对截骨线进行定位设计、提前模拟手术方式、X光模板定位行下颌角截骨术可以准确量化截骨范围、内窥镜辅助可提供清晰视野等。口内切口置入导引板定位行下颌角肥大截骨术,通过3D打印和计算机软件辅助三维设计等数字化操作技术,术前在计算机所模拟的三维模型上精确设计截骨线,制作出数字化截骨模板,并通过3D打印机打印出实体模板,以用于术中置入术区指导截骨[18]等均应用于下颌骨整形临床中。

        整形美容技术日趋向精细化发展,目前下颌角截骨手术的高风险性亟待科技进步来改进,比如可采用研发对下颌骨建立虚拟与现实的空间映射和触觉反馈的精确手术导航系统等来提高手术的安全性及精确性,从而降低手术风险。

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